SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPRAPTO
Jabatan : Direktur
Badan Usaha : CV. TRIJAYA GUNA
Alamat : Jl. Pacarkeling IV No. 22-A Surabaya
Telephone : (031) 5014016 HP : 081331373456
E-mail : trijayagunaoffset@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan
oleh :

Unit Satuan Kerja : Bagian Administrasi Pemerintahan dan Otonomi Daerah

Pemerintah Kota Surabaya
Nama Pekerjaan : Cetak Buku Termasuk Cover dan Jilid < 100 halaman
(Buku Pedoman Kasie, Sekretaris Kecamatan dan Kelurahan)
Tahun Anggaran : 2017

Maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan pekerjaan tersebut.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Surabaya, 25 Oktober 2017

Hormat kami,
CV. TRIJAYA GUNA

materai

SUPRAPTO
Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Nama Pekerjaan : Cetak Buku Termasuk Cover dan Jilid < 100 halaman
(Buku Pedoman Kasie, Sekretaris Kecamatan dan Kelurahan)
Lokasi : Bagian Administrasi Pemerintahan dan Otonomi Daerah
Tahun : 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUPRAPTO
Jabatan : DIREKTUR
NPWP Pribadi : 31.327.530.7-619.000
Bertindak untuk
dan atas nama : CV TRIJAYA GUNA
Alamat : Jl. Pacarkeling IV No. 22-A Surabaya
Telephone : (031) 5014016 HP : 081331373456
E-mail : trijayagunaoffset@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Pendirian
Badan Usaha no. 04 tanggal 26 Mei 2011.
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan.
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya.
4. Perusahaan yang saya pimpin tidak masuk daftar hitam suatu instansi.
Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
Nama Perusahaan : CV TRIJAYA GUNA
Status Perusahaan : Kantor Pusat
Alamat : Jl. Pacarkeling IV No. 22-A Surabaya
Telp / HP : 081331373456
E-mail : trijayagunaoffset@yahoo.co.id
B. Ijin Usaha
Tanggal Berlaku
Dokumen Nomor Instansi Pemberi Ijin Usaha
Sampai Dengan
TDP 13.01.3.18.29754 17 Juni 2021 Badan Koordinasi Pelayanan
Dan Penanaman Modal
SIUP 503/3665.A/ 13 Juni 2021 Badan Koordinasi Pelayanan
436.7.5/2016 Dan Penanaman Modal
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
Akta Pendirian PT / CV / Firma / Koperasi
a. Nomor Akta : 04
b. Tanggal : 26/05/2011
c. Nama Notaris : Wina Ustriani, SH
D. Pengurus
Jabatan dalam
NO Nama Alamat
Perusahaan
1 SUPRAPTO Jl. Pacarkeling IV No. 22-A Surabaya DIREKTUR
E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No Nama No. KTP Alamat Persentase
1 SUPRAPTO 3578100809650006 Jl. Pacarkeling IV/22-A 100
2. Pajak
Nomor Pokok Wajib Pajak : 31.327.530.7-619.000
Bukti Pelunasan Pajak Tahun
Terakhir Nomor / Tanggal :
Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir (Nomor/Tanggal)
PPH
- Bulan I :SEPTEMBER :S/05046650/PPH2114/WPJ.11/KP.1203/2017
- Bulan II :AGUSTUS :S/05039162/PPH2114/WPJ.11/KP.1203/2017
- Bulan III : JULI :S/05030358/PPH2114/WPJ.11/KP.1203/2017
PPN
- Bulan I : SEPTEMBER :S/05050379/PPN1111/WPJ.11/KP.1203/2017
- Bulan II : AGUSTUS: S/05042464/PPN1111/WPJ.11/KP.1203/2017
- Bulan III : JULI: S/05036232/PPN1111/WPJ.11/KP.1203/2017
F. Data Personalia
Tenaga ahli/Teknis yang diperlukan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)
Pendidika
No Nama Tanggal Lahir Pengalaman Kerja (Tahun) Profesi/Keahlian
n

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam
daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan
pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surabaya, 25 Oktober 2017

CV TRIJAYA GUNA

materai

SUPRAPTO
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPRAPTO
Jabatan : Direktur
Badan Usaha : CV TRIJAYA GUNA
Alamat : Jl. Pacarkeling IV / 22-A Surabaya
Telephone : (031) 5014016 – 081331373456
E-mail : trijayagunaoffset@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani
sanksi pidana.
2. Tidak masuk dalam Daftar Hitam di Instansi manapun juga.
3. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.
4. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Perusahaan dan atau
dikeluarkan dari Daftar Registrasi Perusahaan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Surabaya, 25 Oktober 2017

Hormat kami,
CV TRIJAYA GUNA

materai

SUPRAPTO
Direktur
 Surabya, 26 Oktober 2017
Kepada Yth
Nomor :25/TG/SPH/X/2017 Pejabat Pengadaan Pembinaan Administrasi
Perihal : Surat Penawaran Harga Umum Pemerintahan pada Bagian Administrasi
Pemerintahan dan Otoda
di-
SURABAYA

Dengan hormat,
Dalam rangka pengadaan Barang / Jasa yang akan dilaksanakan pada hari Kamis, tanggal Dua
Puluh Enam, bulan Oktober, tahun Dua Ribu Tujuh Belas di Bagian administrasi Pemerintahan
dan Otonomi Daerah Kota Surabaya, untuk pekerjaan Cetak Buku Termasuk Cover dan Jilid <
100 halaman (Buku Pedoman Kasie, Sekretaris Kecamatan dan Kelurahan).

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPRAPTO
Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV TRIJAYA GUNA
Alamat : Jl. Pacarkeling IV/22-A Surabaya
NPWP : 31.327.530.7-619.000

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan tersebut diatas, menyatakan :
1. Setelah mempelajari dokumen pengadaan dan mendapatkan penjelasan dari Pejabat
Pengadaan serta sesuai dengan Berita Acara Penjelasan Pekerjaan, maka dengan ini kami
bersedia melaksanakan pekerjaan tersebut dengan penawaran harga yang sudah terhitung
PPN 10% yaitu sebesar : Rp. 102.008.500,00 (Seratus Dua Juta Delapan Ribu Lima Ratus
Rupiah).
2. Harga Penawaran maupun rincian harga terlampir, berlaku mengikat sampai dengan selesainya
pelaksanaan pekerjaan.

Demikian Surat Penawaran Harga (SPH) ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Mengajukan Penawaran

CV. TRIJAYA GUNA

SUPRAPTO
Direktur
 DAFTAR PERINCIAN HARGA PENAWARAN

Harga (Rp)
No Uraian Pekerjaan Volume
Satuan Jumlah
1 Cetak Buku Termasuk Cover dan Jilid < 850 109.10 92.735.000,00
100 halaman (Buku Pedoman Kasie, 0
Sekretaris Kecamatan dan Kelurahan).

Jumlah 92.735.000,00
PPN 10% 9.273.500,00
Total 102.008.500,00

Terbilang : Seratus Dua Juta Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah

Surabaya, 26 Oktober 2017

Yang Mengajukan Penawaran

CV TRIJAYA GUNA

SUPRAPTO
Direktur