Undangan Sosialisasi SMAP 2023 DG Lampiran

KANTOR PUSAT
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai
Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN)
Jl. Trunojoyo Blok M/135 Kebayoran Baru Jakarta 12160 1 dari 2

T (021) 7261875, 7261122, 7262234, 7251234, 7250550
F (021) 7221330, 7397150 W www.pln.co.id
KANTOR PUSAT
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai
Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN)
Jl. Trunojoyo Blok M/135 Kebayoran Baru Jakarta 12160 2 dari 2

T (021) 7261875, 7261122, 7262234, 7251234, 7250550
F (021) 7221330, 7397150 W www.pln.co.id
*) Kepada Yth. Direktur: Alamat:
1 PT Cahaya Fajar Kaltim Gedung Biru, Jl. Soekarno-Hatta Km 3,5 Balikpapan
2 PT Tanjung Power Indonesia Menara Karya 7th Floor Unit E Jl. H. R. Rasuna Said Blok X-5 Kav 1-2 Jakarta 12950
3 PT SKS Listrik Kalimantan Sinarmas Land Plaza, Tower II 16th Floor

Jl. MH Thamrin No. 51 Jakarta 10350 Indonesia
4 PT Indo Ridlatama Power Gedung Indonesia Power 10th Floor, Jl Jend Gatot Subroto Kav. 18 Jakarta 12950
5 PT Graha Power Kaltim Intiland Tower 6th Floor, Jl. Jend.Sudirman Kav. 32 Jakarta 10220
6 PT Indonesia Energi Gedung Hijau JL. Mulawarman RT.07 No.50, Kec. Balikpapan Timur, Balikpapan
Dinamika (INDOEKA)
7 PT Ketapang Arya Power Golden Boulevard S-41, Bumi Serpong Damai, Tangerang, 15332
8 PT Exploitasi Energi Sinarmas MSIG Tower Lantai 9, JI. Jend. Sudirman Kav. 21, Jakarta Selatan 12930
Indonesia Tbk
9 PT DSS Power Kendari Sinarmas Land Plaza, Tower II 23rd Floor
Jl. MH Thamrin No. 51 Jakarta 10350 Indonesia
10 PT Bosowa Energi KYK Building SSP Holding Jl. Cideng Barat No.32-33 jakarta Pusat 10150
11 PT. Lombok Energy Dynamics Jl. Raya Sambelia Km.2, Desa Padak Guar, Kelurahan Labuan Pandan, Kecamatan
Sambelia, Lombok Timur, Nusa Tenggara Barat
12 PT Tenaga Listrik Gorontalo Perkantoran Buncit Mas, Jl. Mampang Prpt. Raya No.1, RT.1/RW.1, Duren Tiga,
Kec. Pancoran, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12760
13 PT Rekind Daya Mamuju Gedung Nucira Lt. 4 JI. MT. Haryono Kav. 27, Jakarta Selatan 12820
14 PT GCL Indo Tenaga Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 18, Daerah Khusus Ibukota Jakarta, Indonesia
15 PT Minahasa Cahaya Lestari Treasury tower lt.33 District 8 SCBD Lot 29, Jl. Jenderal Sudirman Kav 52-53
Jakarta 12190
16 PT Kertanegara Energi Sopo Del Tower A, 56th Floor, Jl Mega Kuningan Barat III, Lot 10. 1-6 Kawasan
Perkasa Mega Kuningan, Jakarta 12950
17 PT Gorontalo Listrik Perdana Treasury tower lt.33 District 8 SCBD Lot 29, Jl. Jenderal Sudirman Kav 52-53
Jakarta 12190
18 PT Energi Sengkang Graha Pena Building, 18th Floor
Jl. Urip Sumohardjo Km 4 – Makassar, SulSel 90234
19 PT Tanjung Jati Power SCBD, Equity Tower, Jl. Jend. sudirman kav 52-53, RT.5/RW.3, Senayan,
Company Kebayoran Baru, South Jakarta City, Jakarta 12190
20 PT Sumbagselenergi Sakti Jl Cideng Barat No. 32-33, Gambir, Jakarta Pusat
Pewali
21 PT Tenaga Listrik Bengkulu Jl. Raya Cakung Cilincing KM 3,5 Jakarta 14130
22 PT Bhimasena Power Menara Karya 29th Floor, Unit F,G,H
Indonesia Jl. H. R. Rasuna Said Blok X-5 Kav 1-2 Jakarta 12950
23 PT Jawa Satu Power Gedung Kwarna Lantai 6, Jl. Medan Merdeka Timur No. 6, Kel. Gambir, Kec.
Gambir, Jakarta Pusat 10110
24 PT Cirebon Energi Prasarana Mitra Building 6th Floor Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 21 Jakarta 12930
25 PT Bhumi Jati Power SUMMITMAS I 15th Floor, JL. Jenderal Sudirman Kavling 61-62, Jakarta Selatan
12190
26 PT Shenhua Guohua c/o PT.GH EMM INDONESIA, APL tower 39th floor, JI.Letjen. S. Parman, Slipi,
Pembangkitan Jawa Bali Jakarta Barat
27 PT Indo Raya Tenaga Sentral Senayan II, 17th Floor, Suite 217B, JI. Asia Afrika Number 8, Jakarta
28 PT Meulaboh Power Jalan Meulaboh-T. Tuan, Gampong Suak Puntong, Kec. Kuala Pesisir, Kab. Nagan
Generation Raya, Aceh 23681
29 PT Medco Ratch Power Riau The Energy Building 7th Floor, SCBD Lot. 11A, Jl. Jend. Sudirman Kav. 52 – 53,
Jakarta - 12190
30 PT Shenhua Guohua Lion APL Office Tower Central Park Lt. 39 Unit T1 JI. Letjen. S.Parman Kav.28 Jakarta
Power Indonesia 11410
31 PT Huadian Bukit Asam DBS Bank Tower Lt 23, Ciputra World 1 Jakarta, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav 3-5 Jakarta
Power Selatan, DKI Jakarta, 12940
32 PT Bukit Pembangkit Graha Surveyor Indonesia Lantai 17, suite 1703 Jl. Jend. Gatot Subroto kav.56
Innovative Jakarta 12950
33 PT Lestari Banten Energi Ciputra World I, DBS Tower It.13, JI. Prof. Dr. Satrio Kav.3 - 5 Jakarta 12940
34 PT General Energy Bali The East 38th Floor Suite 05 JI. DR. Ide Anak Agung Gde Agung Kay. E.3.2 No. 1,
Kuningan Jakarta Selatan 12950
35 PT Cikarang Listrindo World Trade Centre 1, 17th Floor JI Jenderal Sudirman Kay.29-31 Jakarta 12920
36 PT Sumber Segara Primadaya Office 8, 9th Fl. SCBD Lot 28, Jl. Senopati Raya No. 88, Jakarta 12190
37 PT Cirebon Electric Power Pondok Indah Office Tower 3, 23rd Floor

Jl. Sultan Iskandar Muda Kav. 5 Jakarta 12310
38 PT Meppo-Gen Menara Duta Lantai 3, Jl. H. R. Rasuna Said Kav. B9 Setiabudi, Jakarta
39 PT Priamanaya Energi Jl. Proklamasi No. 53, Menteng, Jakarta Pusat 10230
40 PT Paiton Energy Sentral Senayan II Lantai 5 JI Asia Afrika No 8 Jakarta 10270 Indonesia
41 PT Jawa Power Summitmas II Lt 20, Jalan Jenderal Sudirman Kav. 61-62, Kebayoran Baru,
RT.5/RW.3, Senayan, Kec. Kby. Baru, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus
Ibukota Jakarta 12190
42 PT Asrigita Prasarana Setiabudi Building 1, FL. 2, Blok B-5, Setiabudi Office Park, Jalan HR Rasuna Said
Kav 62, Jakarta 12920, Indonesia
43 PT Gou Hua Energi Musi APL Tower Lt. 39 T1, Central Park, Jl. Let. Jend. S. Parman Kav. 28, Jakarta 11470
Makmur Indonesia
44 PT DSSP Power Sumsel SinarmasLand Plaza, Tower II 27th Floor, Jl. MH Thamrin No. 51 Jakarta 10350,
Indonesia
45 PERUM JASA TIRTA II Jl. Lurah Kawi No. 1 Jatiluhur,
Purwakarta Jawa Barat, Indonesia - 41152
46 PT Rajamandala Electric Wisma PMI Lantai 2 I No., Jalan Wijaya No.63, RT.8/RW.1, Petogogan, Kec. Kby.
Power Baru, DKI Jakarta, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12170
47 PT Bajradaya Sentranusa Jl. Dharmawangsa Raya VII No.7, RT.8/RW.1, Melawai, Kec. Kby. Baru, Kota
Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12160
48 PT Wampu Electric Power Artha Graha Building 23rd Floor, Jl. Jend. Sudirman Kav 52-53 , Jakarta 12190
Indonesia
49 PT Tanggamus Electric Power Menara Jamsostek, South Tower, 5th Floor, Jl. Gatot Subroto Kav.38,
RT.10/RW.1, Kuningan Bar., Kec. Mampang Prpt., Jakarta, Daerah Khusus
50 PT Binsar Natorang Energi The City Center Tower One, 18F, Suite 03-05 Jl. K.H Mas Mansyur Kav. 126, Karet
Tengsin, Kecamatan Tanah Abang, Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota
Jakarta 10220
51 PT Bangun Tirta Lestari Kencana Tower, 11th floor, Business Park Kebon Jeruk, Jl Meruya Ilir Raya no.
88, Jakarta Barat 11620, Indonesia
52 PT Poso Energi Bukaka Industrial Estate Gd Engineering Jln. Narogong Bekasi km 19,5 16820,
Limus Nunggal, Kec. Cileungsi, Bogor, Jawa Barat 16820
53 PT Energi Sakti Sentosa Kencana Tower, 11th floor, Business Park Kebon Jeruk, Jl Meruya Ilir Raya no.
88, Jakarta Barat 11620, Indonesia
54 Star Energy Star Energy Tower 3rd, 8th - 11th Floor Jl. Let. Jend. S. Parman Kav 62 -63 Jakarta
11410, Indonesia
55 PT Pertamina Geothermal Menara Cakrawala lantai 15
Energy Jl. MH Thamrin No. 9 Jakarta Indonesia 10340
56 PT Geodipa Energy Aldevco Octagon 2nd Floor, Jl. Warung Jati Barat No. 75, Jakarta Selatan 12740
- Indonesia
57 PT Supreme Energy Menara Sentraya, 23rd Floor, Jl. Iskandarsyah Raya No. 1A, Kebayoran Baru,
Jakarta 12160 Indonesia
58 Sarulla Operation Ltd The Energy Building 51st floor, SCBD Lot 11A, Jalan Jenderal Sudirman,
RT.5/RW.3, Senayan, Kec. Kby. Baru, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus
59 PT Sorik Marapi Geothermal Recapital Building, Jalan Adityawarman No.55, RT.3/RW.2, Melawai, Kec. Kby.
Power Baru, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12160
60 PT UPC Sidrap Jalan Ciputat Raya Nomor 1-B Unit 1& 2 Pondok Pinang, Kebayoran lama, Jakarta
Selatan, Indonesia 12650
61 PT Energy Bayu Jeneponto Pacific Century Place 36th Floor SCBD Lot 10, Jalan Jendral Sudirman Kav 52-53,
Jakarta Selatan, 12910
62 PT Bekasi Power Jababeka Center, Hollywood Plaza No. 10 – 12, Jl. H. Usmar Ismail, Kota Jababeka
Cikarang, Bekasi 17550, West Java, Indonesia
Lampiran 2
Edaran Direksi PT PLN (Persero)
Nomor : .E/DIR/2020
Tanggal : Juli 2020
KUESIONER INTEGRITY DUE DILIGENCE

MITRA BERBENTUK BADAN USAHA
Instruksi Pengisian Kuesioner Integrity Due Diligence

1. Isi jawaban pada Kuesioner ini dengan memberi tanda centang (√)
2. Apabila pada tabel jawaban yang disediakan tidak mencukupi, mohon berikan jawaban Anda di lampiran terpisah dalam
format tabel yang telah disediakan sesuai dengan pertanyaan dan diberikan referensi sesuai nomor pertanyaan
Dengan bertanda tangan dibawah ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melakukan prosedur dan
menjawab pertanyaan-pertanyaan pada kuesioner ini dengan sebenar-benarnya sesuai dengan pengetahuan saya dan penuh
rasa tanggung jawab. Serta apabila sewaktu-waktu dibutuhkan informasi lebih lanjut terkait hal-hal pada kuesioner ini, saya
bersedia untuk memberikan penjelasan dan/atau dokumen yang diperlukan.
Diisi oleh :
(Nama jelas) (Jabatan/posisi)
(Tanda tangan) (Tempat Tanggal - dd/mm/yy )
Nomor ext: Nomor HP:
E-mail:
A. Informasi Perusahaan
Pengertian Subkontraktor terdapat di Lampiran A kuesioner ini.
Pengertian Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) terdapat di Lampiran A kuesioner ini.
1) Nama lengkap perusahaan:
2) NPWP
.........................................................................................................................................................
3) Alamat kantor pusat (terdaftar)
4) Alamat kantor cabang:
5) Nomor telepon kantor: Nomor telepon fax:
6) Website (apabila ada);
7) Bentuk perusahaan: □ Perusahaan dalam negeri □ Perusahaan luar negeri
□ BUMN □ Joint Venture □ Konsorsium □ UMKM □ Koperasi □ Agen

Tunggal/Agen/Distributor □ Lembaga Ilmiah/Pendidikan/Penelitian
Negeri/SwastaNirlaba/Non Profit □ Lembaga/Badan Pemerintah
□ Lainnya
□ BUMN □ Joint Venture □ Konsorsium □ UMKM □ Koperasi □ Agen
8) Tipe perusahaan: Tunggal/Agen/Distributor □ Lembaga Ilmiah/Pendidikan/Penelitian
Negeri/SwastaNirlaba/Non Profit □ Lembaga/Badan Pemerintah
□ Lainnya
Jelaskan apabila "Lainnya" :

9) Di negara mana Perusahaan Anda didirikan dan beroperasi?
10) Bila Perusahaan Anda didirikan di Indonesia, mohon lengkapi data-data landasan hukum
perusahaan berikut:
Nomor akta pendirian:
Tanggal akta pendirian:
Nama dan alamat Notaris:
Tanggal akta perubahaan terakhir:
Nama dan wilayah kerja Notaris:
11) Apakah Perusahaan Anda pernah berganti nama dalam sepuluh tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, sebutkan nama terdahulu:
12) Apa bidang dan sub-bidang usaha Perusahaan Anda?

<mengacu ke kategorisasi bidang dan sub-bidang berdasarkan ketentuan PLN >
13) Apa klasifikasi Perusahaan Anda yang sesuai dengan penggolongan Penyedia Barang/Jasa
di PLN*?
*Referensi penggolongan Penyedia Barang/Jasa di PLN*

Kekayaan bersih
Pilihan Kualifikasi
(Rp)
□ Kecil s/d 1 Miliar
□ Menengah > 1 s/d 10 Miliar
□ Besar > 10 Miliar
14) Mohon tuliskan daftar 10 (sepuluh) pengalaman kerja terbesar Perusahaan Anda dalam 3 tahun terakhir
Pemberi Pekerjaan Periode Pekerjaan

Judul Pekerjaan Lokasi
Nama Instansi Alamat No. Telepon Mulai Selesai
15) Apakah Perusahaan Anda terdaftar pada bursa saham? □ Ya □ Tidak
Bila ya, sebutkan nama bursa saham dimana Perusahaan Anda terdaftar:
16) Tuliskan struktur kepemilikan Perusahaan Anda (individu dan perusahaan)
No. ID (KTP/Paspor)* Negara Didirikan/ Presentase

Nama Individu atau Perusahaan Kewarganegaraan*
Terdaftar/Beroperasi** Kepemilikan (%)
Total kepemilikan 100%

*Isi apabila pemilik adalah individu dan mohon lampirkan salinan KTP/Paspor
**Isi apabila pemilik adalah perusahaan/badan
17) Apabila suatu badan atau perusahaan memiliki 50% atau lebih saham di Perusahaan Anda, tuliskan struktur kepemilikan
dari perusahaan tersebut.
Nama perusahaan yang Presentase Presentase Kepemilikan

Nama pemilik saham
memiliki saham Perusahaan Kepemilikan dari pemilik saham
PT ABC 50 PT UVW, PT XYZ, Tn. DEF 35%, 35%, 30% Contoh
18) Tuliskan daftar semua Direktur dan Komisaris di Perusahaan Anda.
Nama No. ID (KTP/Paspor)* Posisi Periode Menjabat Kewarganegaraan

*Mohon lampirkan salinan KTP/Paspor
19) Apakah Perusahaan Anda memiliki Pemilik Manfaat (Beneficial Owner ) selain yang disebutkan pada no. 16
, no.17, dan no.18? □ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan identitas tersebut:

Nama No. ID (KTP/Paspor)* Posisi Periode Menjabat Kewarganegaraan
*Mohon lampirkan salinan KTP/Paspor
20) Apakah Perusahaan Anda mendapat rekomendasi dari pihak lain untuk menjadi Penyedia
Barang/Jasa di PLN?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan nama pihak tersebut:
Nama Nama Perusahaan
21) Apakah anda pernah/sedang/berencana menggunakan sub-kontraktor dalam melaksanakan

pekerjaan untuk PLN? □ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan nama sub-kontraktor (individu dan/atau perusahaan)
Individu - No. ID (KTP/Paspor) Perusahaan - Landasan Hubungan Perusahaan Anda

Nama Perusahaan-Personel kunci
Hukum dengan sub-kontraktor
*Apabila perusahaan Indonesia, mohon isi Landasan Hukum dengan format: Nomor Akta/Tanggal Akta/Notaris.
Apabila perusahaan Luar Negeri, mohon isi dengan negara operasi perusahaan
22) Apakah Perusahaan Anda menggunakan pihak ketiga/agen untuk mengurus perijinan/bisnis untuk
kepentingan Perusahaan Anda? □ Ya □ Tidak
Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:
Lingkup Pekerjaan/
Nama Pihak Ketiga Bidang Pekerjaan Keperluan Penggunaan
Pihak Ketiga
B. Informasi Afiliasi
Pengertian Personel kunci di terdapat di Lampiran B kuesioner ini.
Pengertian hubungan afiliasi terdapat di Lampiran B kuesioner ini.
Lingkup dan pengertian afiliasi perusahaan terdapat di Lampiran A dan B kuesioner ini.
Daftar perusahaan afiliasi PLN terdapat di Lampiran C kuesioner ini.
Pengertian Insan PLN terdapat di Lampiran A kuesioner ini.
1) Apakah ada Personel kunci di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda yang memiliki hubungan
kekeluargaan dengan Insan PLN?
□ Ya □ Tidak
Nama Insan Nama Perusahaan Grup

Nama Pegawai No. ID (KTP/Paspor) Posisi* Posisi** Keterangan Hubungan
Grup PLN PLN
*Posisi di perusahaan
**Posisi di Grup PLN
2) Apakah ada Personel kunci di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda yang pernah bekerja di Grup
PLN?
□ Ya □ Tidak
Periode Bekerja
No. ID Nama Nama Perusahaan dimana
Nama Pegawai Lokasi Posisi
(KTP/Paspor) Perusahaan* Pegawai Pernah Bekerja**
Mulai Selesai
*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
** Mohon tulis nama perusahaan, dan tulis tipe afiliasi perusahaan dengan PLN
3) Apakah ada Personel kunci di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda yang memiliki hubungan bisnis
dengan Insan PLN?
□ Ya □ Tidak
Nama
Nama Nama Insan
Nama Pegawai No. ID (KTP/Paspor) Posisi Posisi Perusahaan* Keterangan Hubungan Bisnis
Perusahaan* Grup PLN
*
4) Apakah Perusahaan Anda atau relasi Perusahaan Anda pernah memiliki pengalaman bekerja di Grup PLN?
□ Ya □ Tidak
Judul Tanggal Pekerjaan

Pekerjaaan Nomor/Tanggal Kontrak Bidang/Sub Bidang Usaha Lokasi Nama Perusahaaan*
Sesuai Kontrak Mulai Selesai
*Mohon tulis nama perusahaan, dan tulis tipe afiliasi perusahaan dengan PLN
5) Apakah ada Pemilik Manfaat (Beneficial Owner ) di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda yang
memiliki hubungan kekeluargaan dengan Insan PLN?
□ Ya □ Tidak
Nama Insan Nama Perusahaan Grup

Nama Pegawai No. ID (KTP/Paspor) Posisi* Posisi** Keterangan Hubungan
Grup PLN PLN
**Posisi di Grup PLN
6) Apakah ada Pemilik Manfaat (Beneficial Owner ) di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda yang
pernah bekerja di Grup PLN?
□ Ya □ Tidak
Periode Bekerja
No. ID Nama Nama Perusahaan dimana
Nama Pegawai Lokasi Posisi
(KTP/Paspor) Perusahaan* Pegawai Pernah Bekerja**
Mulai Selesai
7) Apakah ada Pemilik Manfaat (Beneficial Owner ) di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda
yang memiliki hubungan bisnis dengan Insan PLN?
□ Ya □ Tidak
Nama
Nama Nama Insan
Nama Pegawai No. ID (KTP/Paspor) Posisi Posisi Perusahaan* Keterangan Hubungan Bisnis
Perusahaan* Grup PLN
*
8) Apakah Perusahaan Anda memiliki hubungan afiliasi dengan mitra lain yang sudah terdaftar di PLN (hubungan
istimewa) dan sub bidang usaha yang sejenis?
□ Ya □ Tidak
Nama Perusahaaan Bidang/Sub Bidang Usaha Lokasi Hubungan Afiliasi

C. Hubungan dengan Pemerintah
Pengertian pejabat publik terdapat di Lampiran B kuesioner ini.
Pengertian Personel kunci terdapat di Lampiran B kuesioner ini.
Pengertian lembaga pemerintah terdapat di Lampiran B kuesioner ini.
Pengertian hubungan afiliasi terdapat di Lampiran B kuesioner ini.
Lingkup dan pengertian perusahaan afiliasi terdapat di Lampiran A dan B kuesioner ini.
Daftar perusahaan afiliasi PLN terdapat di Lampiran C kuesioner ini.
1) Apakah ada personel kunci di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda yang merupakan
pejabat publik/mantan pejabat publik (level eselon 2 ke atas)? □ Ya □ Tidak
Nama Periode Menjabat

No. ID Nama
Nama Pegawai Posisi* Departemen Posisi*** Ditunjuk/Dipilih
(KTP/Paspor) Perusahaan**
Pemerintah
Mulai Selesai
**Mohon tulis nama perusahaan afiliasi, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Anda
***Posisi di Departemen Pemerintah
2) Apakah ada personel kunci di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda yang memiliki hubungan
kekeluargaan dengan pejabat publik (level eselon 2 ke atas)? □ Ya □ Tidak
Hubungan Nama Nama Periode Menjabat

No. ID Nama
Nama Pegawai Posisi* dengan Pejabat Posisi*** Instansi
Pejabat Publik Publik Publik
Mulai Selesai
** Mohon tulis nama perusahaan dan tipe afiliasi dengan perusahaan Anda
3) Apakah ada Pemilik Manfaat (Beneficial Owner ) di Perusahaan Anda yang merupakan

No. ID Nama
Pemerintah Mulai Selesai
4) Apakah ada Subkontraktor/Personel Kunci Subkontraktor Perusahaan Anda yang merupakan


No. ID Nama
Pemerintah Mulai Selesai
5) Apakah ada perusahaan milik pemerintah pusat/daerah yang memiliki saham di perusahaan Anda?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan secara rinci:
Nama Perusahaan Milik Pemerintah Pusat/

Persentase Kepemilikan (%)
Daerah
6) Apakah Perusahaan Anda/Afiliasi Anda memiliki kerja sama dengan perusahaan yang dimiliki oleh
pemerintah pusat/daerah? □ Ya □ Tidak
Nama Perusahaan Bentuk Kerjasama
7) Apakah terdapat pejabat publik atau afiliasinya yang memiliki saham secara signifikan pada Perusahaan Anda
/relasi Perusahaan Anda? □ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan nama-nama dan secara rinci:
Nama Institusi Afiliasi Pejabat

Nama Pejabat Publik Posisi Nama Perusahaan** Presentase Kepemilikan (%)
Publik*
*Hanya isi apabila individu yang memiliki kepemilikan adalah afiliasi pejabat publik
**Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
8) Apakah terdapat perusahaan (yang secara signifikan dimiliki oleh pejabat publik atau afiliasinya)
yang memiliki saham secara signifikan di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda?
□ Ya □ Tidak
Nama Afiliasi Nama Pejabat Nama Institusi Afiliasi Pejabat Presentase

Posisi Nama Perusahaan Pemilik Nama Perusahaan**
Pejabat Publik* Publik Publik Kepemilikan
*Hanya isi apabila individu yang memiliki kepemilikan adalah afiliasi pejabat publik
9) Apakah terdapat personel kunci di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda yang memiliki hubungan
bisnis dengan pejabat publik? □ Ya □ Tidak
Keterangan Nama Nama Periode Menjabat

Nama Pegawai No. ID Nama
Posisi* Hubungan Pejabat Posisi*** Instansi
Anda (KTP/Paspor) Perusahaan**
Bisnis Publik Publik Mulai Selesai
10) Apakah Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda pernah memiliki pengalaman bekerja di instansi
pemerintah (pusat atau daerah)? □ Ya □ Tidak
Periode Terlibat
Nama Perusahaan* Nama Badan Pemerintahan Keterangan Pekerjaan
Mulai Selesai**
**Apabila proses masih berjalan, isi dengan "-"
11) Pada saat pelaksanaan pekerjaan, apakah Perusahaan Anda akan berhubungan dengan instansi pemerintah
(pusat atau daerah)? (Contoh: pengurusan perijinan) □ Ya □ Tidak
Bila ya, mohon tuliskan dengan secara rinci:
Nama Badan Pemerintahan Keterangan Hubungan

12) Pada saat pelaksanaan pekerjaan, apakah Perusahaan Anda akan menggunakan pihak ketiga/agen untuk
berhubungan dengan instansi pemerintah?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, mohon tuliskan nama-nama dan secara rinci:
Keterangan/Tujuan
Nama Pihak ketiga Nama Pegawai Pemerintah Posisi Nama Badan Pemerintah
Hubungan
13) Apakah perusahaan anda/personel kunci di perusahaan Anda memberikan bantuan keuangan,
kesehatan, pendidikan, dan/atau fasilitas lainnya kepada pejabat publik (eselon 2 ke atas) atau afiliasinya?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan nama-nama dan detail:
Hubungan
Nama Kekeluargaan
Nama Nama Pejabat Bentuk Bantuan atau
Perusahaan / Posisi dengan Nilai
Personel Kunci Publik Fasilitas
Pihak Berelasi Pejabat Publik
(jika ada)
D. Informasi Litigasi
Pengertian personel kunci di terdapat di Lampiran B kuesioner ini.
Lingkup dan pengertian perusahaan afiliasi terdapat di Lampiran A dan B kuesioner ini.
1) Apakah Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda pernah terlibat kasus hukum pidana (termasuk tindak
pidana Penggelapan, Penipuan, Korupsi dan Pencucian Uang) dalam 10 tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak
Periode Terlibat
Nama
Negara*** Keterangan mengenai keterlibatan dalam kasus hukum pidana
Perusahaan*
Mulai Selesai**
**Apabila kasus atau proses pengadilan masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana perusahaan terlibat kasus
2) Apakah Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda pernah terlibat (contoh : sebagai saksi atau sebagai
tersangka namun tidak terbukti bersalah) dalam investigasi/penyelidikan/penyidikan/penuntutan
(contoh: oleh KPK, Kepolisian, Kejaksaan, BPK, BPKP, atau regulator lainnya) dalam 10 tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak
Periode Terlibat
Nama
Negara*** Keterangan Kasus Investigasi/Penyelidikan/Penyidikan/Penuntutan
Perusahaan*
Mulai Selesai**
**Apabila proses investigasi masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana perusahaan terlibat investigasi
3) Apakah Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda pernah atau sedang
terlibat sengketa dengan PLN dan/atau afiliasi PLN? □ Ya □ Tidak
Periode Terlibat Nama

Nama
Perusahaan Keterangan Sengketa
Perusahaan*
Mulai Selesai** ***
**Apabila proses sengketa masih berjalan, isi dengan "-"
*** Mohon tulis nama perusahaan, dan tulis tipe afiliasi perusahaan dengan PLN
4) Apakah Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda pernah terlibat dalam kasus perselisihan usaha
dan/atau hubungan industrial usaha dengan pihak ketiga dalam 10 tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak
Periode Terlibat
Nama
Negara*** Keterangan Perselisihan Usaha
Perusahaan*
Mulai Selesai**
**Apabila perselisihan masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana perusahaan terlibat perselisihan
5) Apakah personel kunci di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda pernah terlibat
kasus hukum pidana (termasuk tindak pidana Penggelapan, Penipuan, Korupsi dan Pencucian Uang) ?
dalam 10 tahun terakhir? □ Ya □ Tidak
Periode Terlibat
No. ID Nama
Nama Pegawai Posisi Negara*** Hukum Pidana
(KTP/Paspor) Perusahaan*
Mulai Selesai**
***Negara dimana pegawai perusahaan terlibat kasus
investigasi/penyelidikan/penyidikan/penuntutan (contoh: oleh KPK, Kepolisian, Kejaksaan, Auditor
Independen, BPK, BPKP, atau regulator lainnya) dalam 10 tahun terakhir? □ Ya □ Tidak
Periode Terlibat
No. ID Nama Keterangan Kasus
Nama Pegawai Posisi Negara***
(KTP/Paspor) Perusahaan* Investigasi/Penyelidikan/Penyidikan/Penuntutan
Mulai Selesai**
**Apabila proses investigasi masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana pegawai perusahaan terlibat investigasi
7) Apakah Pemilik Manfaat (Beneficial Owner ) selain Personel Kunci di Perusahaan Anda pernah terlibat kasus
hukum pidana (termasuk tindak pidana Penggelapan, Penipuan, Korupsi dan Pencucian Uang) dalam 10 tahun
terakhir?
□ Ya □ Tidak
Periode Terlibat
No. ID Nama
Nama Pegawai Posisi Negara*** Hukum Pidana
Mulai Selesai**
***Negara dimana pegawai perusahaan terlibat kasus
8) Apakah Subkontraktor di Perusahaan Anda pernah terlibat kasus hukum pidana (termasuk tindak pidana
Penggelapan, Penipuan, Korupsi dan Pencucian Uang) dalam 10 tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak
Nama Periode Terlibat

Perusahaan/ Negara*** Keterangan mengenai keterlibatan dalam kasus hukum pidana
Perorangan Mulai Selesai**
*Mohon tulis nama perusahaan/nama personel kunci perusahaan beserta nama perusahaan/subkontraktor
perorangan
9) Apakah Pihak Ketiga/Agen di Perusahaan Anda pernah terlibat kasus hukum pidana (termasuk tindak pidana
Penggelapan, Penipuan, Korupsi dan Pencucian Uang) dalam 10 tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak
Nama Periode Terlibat

Perusahaan/ Negara*** Keterangan mengenai keterlibatan dalam kasus hukum pidana
Perorangan Mulai Selesai**
*Mohon tulis nama perusahaan/nama personel kunci perusahaan beserta nama perusahaan/agen perorangan
perselisihan usaha dalam 10 tahun terakhir? □ Ya □ Tidak
Periode Terlibat
No. ID Nama
Nama Pegawai Posisi Negara*** Keterangan Perselisihan Usaha
Mulai Selesai**
**Apabila perselisihan usaha masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana pegawai perusahaan terlibat perselisihan usaha
11) Apakah Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda teridentifikasi masuk dalam
kategori Blacklist pada suatu asosiasi, lembaga atau perusahaan? □ Ya □ Tidak
Tahun Identifikasi
Nama Perusahaan* Keterangan terkait Blacklist **
Mulai Selesai***
**Mohon tulis keterangan: pihak yang mengeluarkan Blacklist, kegiatan yang di blacklist, dan
alasannya
***Apabila perusahaan masih masuk dalam kategori Blacklist, isi dengan "-"
12) Apakah personel kunci di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda teridentifikasi masuk
dalam kategori Blacklist pada suatu asosiasi, lembaga atau perusahaan? □ Ya □ Tidak
Periode Menjabat Tahun Identifikasi

Nama Pegawai No. ID Nama
Keterangan terkait Blacklist **
Anda (KTP/Paspor) Perusahaan*
Mulai Selesai Mulai Selesai***
**Mohon tulis keterangan: pihak yang mengeluarkan Blacklist, kegiatan yang di blacklist, dan
alasannya
***Apabila perusahaan masih masuk dalam kategori Blacklist, isi dengan "-"
E. Keterlibatan dengan Sanctioned Country
Referensi daftar negara yang terkena sanksi ekonomi/perdagangan dapat dilihat di:
https://www.treasury.gov/resource-center/sanctions/Programs/Pages/Programs.aspx
https://www.sanctionsmap.eu/#/main
1) Apakah perusahaan Anda dan/atau relasi perusahaan Anda didirikan, terdaftar, dan/atau beroperasi di negara-
negara yang tercatat sebagai negara yang terkena sanksi ekonomi/perdagangan?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan detail:
Didirikan/Terdaftar/Be
Nama Perusahaan* Negara
roperasi
*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan perusahaan Anda
2) Dalam struktur kepemilikan perusahaan Anda dan relasi perusahaan Anda, adakah perusahaan atau individu
yang memiliki saham majoritas, dimana perusahaan atau individu tersebut didirikan, terdaftar, beroperasi, atau
memiliki kewarganegaraan di negara-negara yang tercatat sebagai negara yang terkena sanksi ekonomi/
perdagangan?
□ Ya □ Tidak
Didirikan/
Nama Individu atau Negara
No. ID (Paspor)* Terdaftar/Beroperasi/ Presentase Kepemilikan (%)
Perusahaan
Kewarganegaraan
*Isi apabila pemilik adalah individu
3) Apakah terdapat personel kunci selain pemegang saham di perusahaan Anda yang berkewarganegaraan di
negara-negara yang tercatat sebagai negara yang terkena sanksi ekonomi/perdagangan?
□ Ya □ Tidak
Nama Pegawai Kewarganegaraan No. ID (Paspor) Posisi Nama Perusahaan*
*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan perusahaan Anda
4) Apakah perusahaan Anda berencana menggunakan sub-kontraktor (individu/perusahaan) yang didirikan,
terdaftar, beroperasi, atau berkewarganegaraan di negara-negara yang tercatat sebagai negara yang terkena
sanksi ekonomi/perdagangan?
□ Ya □ Tidak
Didirikan/
Nama Individu atau Hubungan perusahaan Anda
No. ID (Paspor)* Terdaftar/Beroperasi/
Perusahaan dengan sub-kontraktor
Kewarganegaraan Negara
*Isi apabila pemilik adalah individu
F. Informasi Keuangan dan Pembayaran
1) Mohon lengkapi rincian dibawah ini:
Dari Laporan Laba Rugi Komprehensif dalam jutaan IDR:
20X1 20X2 20X3

Pendapatan/Penjualan Bersih
Revenue
Pendapatan Kotor/Laba Bruto
Gross Profit
Laba Sebelum Pajak Penghasilan
Operating Income
Pendapatan Lain-lain
Non-operating Income
Biaya Lain-lain
Non-operating Expenses
Laba Bersih Setelah Pajak
Net Income after Taxes
Dari Laporan Posisi Keuangan dalam jutaan IDR:
20X1 20X2 20X3

Total Aset Lancar
Total Current Assets
Piutang Bersih
Net Receivables
Persediaan
Inventories
Total Aset
Total Assets
Total Liabilitas Lancar
Total Current Liabilities
Total Liabilitas
Total Liabilities
Total Ekuitas Pemegang Saham
Total Shareholder's Equity
Dari Laporan Arus Kas dalam jutaan IDR:
20X1 20X2 20X3

Arus Kas Operasional
Net Operating Cash Flow
*Mohon lampirkan salinan dari tiga tahun terakhir laporan keuangan yang diaudit.
2) Mohon tuliskan informasi mengenai Akuntan Publik (AP) dan Kantor Akuntan Publik (KAP) yang mengaudit
laporan keuangan Perusahaan Anda:
Nama dan No Registrasi AP Nama dan No Ijin KAP Alamat dan No Kontak Tahun Laporan Keuangan Opini Audit
3) Apakah pembayaran ditujukan ke rekening bank atas nama Perusahaan Anda?
□ Ya □ Tidak
Jika jawaban Anda "Ya", sebutkan Bank dan nomor rekening:
Jika jawaban Anda "Tidak" sebutkan:
Rekening atas nama:
Hubungan pemilik rekening dengan Perusahaan Anda:
4) Apakah pembayaran ditujukan ke rekening bank dalam yurisdiksi yang sama dengan tempat
Perusahaan Anda terdaftar atau beroperasi, atau tempat pekerjaan dilaksanakan?
□ Ya □ Tidak
Bila tidak, mohon tuliskan alasan:
5) Apakah Perusahaan Anda pernah mengalami kepailitan dalam 10 tahun terakhir? □ Ya □ Tidak
Bila ya, mohon tuliskan secara rinci (termasuk tahun kejadian, alasan pailit,dan tindak lanjutnya):
6) Apakah Perusahaan Anda memiliki daftar/akun pemberian hadiah, jamuan, sponsorship , donasi dan biaya
keagenan?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, mohon isi informasi berikut ini:
No. Akun Deskripsi Akun
*Mohon lampirkan daftar/akun tersebut (informasi rahasia seperti jumlah dan nama dapat diburamkan)
G. Etika Bisnis
1) Apakah Perusahaan Anda diwajibkan untuk mematuhi United Kingdom Bribery Act (UK BA) dan / atau United
States Foreign Corrupt Practice Act (US FCPA)?
□ Ya □ Tidak
2) Apakah Perusahaan Anda mengetahui keberadaan dan bersedia mematuhi peraturan terkait
Anti-Korupsi termasuk tetapi tidak terbatas pada:
a) Undang Undang Republik Indonesia No 31 Tahun 1999
jo. Undang Undang No 20 Tahun 2001 tentang Tindak Pidana Korupsi
b) Undang Undang Republik Indonesia No 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan
Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang ?
□ Ya □ Tidak
3) Apakah Perusahaan Anda memahami dan bersedia mematuhi peraturan yang dimiliki dan berlaku
di PLN termasuk tetapi tidak terbatas pada:
a) Pedoman Perilaku (Code of Conduct)
b) Pedoman Gratifikasi, Penolakan, Penerimaan, Pemberian Hadiah/
Cinderamata dan Hiburan (Entertainment )
c) Pedoman Konflik Kepentingan (Conflict of Interest )
d) Pedoman anti penyuapan
e) Pedoman anti kecurangan ?
□ Ya □ Tidak
4) Apakah Perusahaan Anda bersedia mengomunikasikan dan mendokumentasikan hasil komunikasi kepada
sub-kontraktor Perusahaan Anda yang digunakan dalam pekerjaan dengan PLN terkait peraturan yang berlaku di
PLN termasuk tetapi tidak terbatas pada:
a) Pedoman Perilaku (Code of Conduct)
b) Pedoman Gratifikasi, Penolakan, Penerimaan, Pemberian Hadiah/
Cinderamata dan Hiburan (Entertainment )
c) Pedoman Konflik Kepentingan (Conflict of Interest )
d) Pedoman anti penyuapan
e) Pedoman anti kecurangan
□ Ya □ Tidak
5) Apakah Perusahaan Anda memiliki unit yang menjalankan Fungsi Kepatuhan?

□ Ya □ Tidak
Bila ya, mohon lampirkan struktur organisasi Fungsi Kepatuhan dan Uraian Jabatan
6) Apakah Perusahaan Anda memiliki Kebijakan/Ketentuan/Pedoman mengenai Anti Penyuapan? bila ya,
mohon lampirkan □ Ya □ Tidak
7) Apakah Perusahaan Anda memiliki Kebijakan/Ketentuan/Pedoman perilaku dan atau etika bisnis? bila ya,
mohon lampirkan □ Ya □ Tidak

Undangan Sosialisasi SMAP 2023 DG Lampiran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Undangan Sosialisasi SMAP 2023 DG Lampiran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KANTOR PUSAT

Jl. Trunojoyo Blok M/135 Kebayoran Baru Jakarta 12160 1 dari 2

Jl. Trunojoyo Blok M/135 Kebayoran Baru Jakarta 12160 2 dari 2

3 PT SKS Listrik Kalimantan Sinarmas Land Plaza, Tower II 16th Floor

37 PT Cirebon Electric Power Pondok Indah Office Tower 3, 23rd Floor

KUESIONER INTEGRITY DUE DILIGENCE

Instruksi Pengisian Kuesioner Integrity Due Diligence

(Tanda tangan) (Tempat Tanggal - dd/mm/yy )

Nomor ext: Nomor HP:

1) Nama lengkap perusahaan:

3) Alamat kantor pusat (terdaftar)

4) Alamat kantor cabang:

5) Nomor telepon kantor: Nomor telepon fax:

6) Website (apabila ada);

7) Bentuk perusahaan: □ Perusahaan dalam negeri □ Perusahaan luar negeri

□ BUMN □ Joint Venture □ Konsorsium □ UMKM □ Koperasi □ Agen

Jelaskan apabila "Lainnya" :

Nomor akta pendirian:

Tanggal akta pendirian:

Nama dan alamat Notaris:

Tanggal akta perubahaan terakhir:

Nama dan wilayah kerja Notaris:

Bila ya, sebutkan nama terdahulu:

12) Apa bidang dan sub-bidang usaha Perusahaan Anda?

*Referensi penggolongan Penyedia Barang/Jasa di PLN*

Pemberi Pekerjaan Periode Pekerjaan

16) Tuliskan struktur kepemilikan Perusahaan Anda (individu dan perusahaan)

No. ID (KTP/Paspor)* Negara Didirikan/ Presentase

Total kepemilikan 100%

Nama perusahaan yang Presentase Presentase Kepemilikan

PT ABC 50 PT UVW, PT XYZ, Tn. DEF 35%, 35%, 30% Contoh

18) Tuliskan daftar semua Direktur dan Komisaris di Perusahaan Anda.

Nama No. ID (KTP/Paspor)* Posisi Periode Menjabat Kewarganegaraan

Bila ya, tuliskan identitas tersebut:

*Mohon lampirkan salinan KTP/Paspor

Nama Nama Perusahaan

21) Apakah anda pernah/sedang/berencana menggunakan sub-kontraktor dalam melaksanakan

Bila ya, tuliskan nama sub-kontraktor (individu dan/atau perusahaan)

Individu - No. ID (KTP/Paspor) Perusahaan - Landasan Hubungan Perusahaan Anda

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Nama Insan Nama Perusahaan Grup

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Judul Tanggal Pekerjaan

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Nama Insan Nama Perusahaan Grup

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Nama Perusahaaan Bidang/Sub Bidang Usaha Lokasi Hubungan Afiliasi

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Nama Periode Menjabat

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Hubungan Nama Nama Periode Menjabat

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Nama Periode Menjabat

4) Apakah ada Subkontraktor/Personel Kunci Subkontraktor Perusahaan Anda yang merupakan

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Nama Periode Menjabat

Bila ya, tuliskan secara rinci:

Nama Perusahaan Milik Pemerintah Pusat/

Bila ya, tuliskan secara rinci:

Nama Perusahaan Bentuk Kerjasama

Referensi penggolongan Penyedia Barang/Jasa di PLN