SURAT IJIN KELUARGA

Nomor :____________________________

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : .....................................................................................................
NIK : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
………………………………………………………………..
No. Telp / HP : ....................................................................................................
Memberikan Ijin Untuk Bekerja Ke Luar Negeri Kepada Anak / Suami / Isteri Dengan Nama sebagai berikut :
Nama : ....................................................................................................
NIK : .....................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ....................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................
Status : Kawin/BelumKawin/Janda/Duda
Alamat : ....................................................................................................
: ....................................................................................................
No. Telp / HP : ....................................................................................................
Yang akan ditempatkan melalui Perusahaan Penempatan Pekerja Migran Indinesia PT
Dan agensi : ........................................................................ ke Negara
tujuan :.................................................................
Jabatan : ............................................... dengan masa kontrak kerja
selama : ...................................................................
Demikian surat ijin ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan / tekanan
dari pihak manapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………………….2023
YANG DIBERI IJIN YANG MEMBERI IJIN

Materai
10000

( ............................................. ) ( ............................................. )
Namaorang tua/Suami/Istri/Wali
MENGETAHUI,
LURAH / KEPALA DESA:………………………………

( ......................................................... )
NIP:
 SURAT IJIN KELUARGA
Nomor :____________________________

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : .....................................................................................................
NIK : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
………………………………………………………………..
No. Telp / HP : ....................................................................................................
Memberikan Ijin Untuk Bekerja Ke Luar Negeri Kepada Anak / Suami / Isteri Dengan Nama sebagai berikut :
Nama : ....................................................................................................
NIK : .....................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ....................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................
Status : Kawin/BelumKawin/Janda/Duda
Alamat : ....................................................................................................
: ....................................................................................................
No. Telp / HP : ....................................................................................................
Yang akan ditempatkan melalui Perusahaan Penempatan Pekerja Migran Indinesia PT.
Dan agensi : ........................................................................ ke Negara
tujuan :.................................................................
Jabatan : ............................................... dengan masa kontrak kerja
selama : ...................................................................
Demikian surat ijin ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan / tekanan
dari pihak manapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………………….2023
YANG DIBERI IJIN YANG MEMBERI IJIN

Materai
10000

( ............................................. ) ( ............................................. )
Namaorang tua/Suami/Istri/Wali
MENGETAHUI,
LURAH / KEPALA DESA:………………………………

( ......................................................... )
NIP: