APLIKASI PEMBUKAAN REKENING PRODUK DANA PERORANGAN personal account opening application form ma nd irl CABANG branch aaNGoAaee DISHOLEN BANK Fed Bank oo : ee UUUUUUUUUUU Eione Sete” sete’) 2a enomcae sar. UUUUUUUUUUUU Penna nT edt [| eo pea DATA PRIBADI personal ata WAMALENGKAP lane sgmium — Cg = seg eran. ansaineaani ||| Op mia eae seme eevee CLM 2 names Ome Osco sepormsom 2, LC] uanaimnnnsne See Sow Ciaran raowmee CO-C00.000,.0-000.000 = Ferbane eset ag OS eS at ‘TEMPAT DIKELUARKAN IDENTITAS amon oes pera d sia ‘convo syupeeawnon ce ces es oO CO Co Oe ita ‘" rae score a se some Cue Cope meet Cl mvc rmcicy sara ey a eee Cleo CSc] Eoaoe ee muster cca Co miessom smc Senaaestusnestates ALAMAT KRM SURAT amarseanio ] assur on sues mee Host by EMAL Ema PERKIRARWILAITRANSAKS!(OMZET) Rp sn ‘Bund Tunover ceeeeeee eee SSE Ra Jovem eee DATA PEKERJAAN occupation NAA PERUSANAANINSTANS, Coonan areas ae a Be a a eee Oe SNES cme meson | a re : sunroom = OS,” mat ere Om, Oem om Oman Cree (5 manorstmsuncan —— [] anc rasuncan ran usa Llienicao neve (Tame naoncanass [| snc soincanramnanrnAna Cy suwomono muss nner aaoncanuns (| YAS nse sewn Flor Chuo Dj usm seers Css Cem Ome Comes, Ceice) f Permanence rjerusunercest —[) uncamarimer [7] sancnnesrarinen NunpateTu NRE Leia YANGON aaeuiar Pee ttdyesaes [seer [J secs [E] vest [F] tremercinse [7] em Di emosuicon ] snzcoe [7] oeycod [7] tomar Hat ee ded coe med ae ete om ose Sos ring peel ar ri Somer gemreses EERE rE ere) ‘ay esrb ara ‘pli SEEE ERED Conoco Ae eo ord rn rar teas [ mmonisus (5) manomica Sime me tat Oe zit Chetan Clie Ci nsarpane mms ere a sommraworr LLL LLL LLLLLLLI ir — feat a ead ening aan p vn ik eh ae teeta Faunce ements) kebutuhan yang akan datang futureneeds paiement 4 eet — Tipe Poeeennetece) cag gn ance Saunas geet Ta BAK ELAILKAN PEMERSAANTER DHE EREVAN RAG Fitton rset halrne ea opm eariatenonccxsyelsonaion yma 2. unk wuwom gee) Te Ta MEIBEAN FoI aN CUR MEG eS ee eae ‘Pannen foe th pmreen ooe gro he OCR Peau nes ‘Teinhaamakannctersapmnaelcnmnancuontbencoseacansonbrc, Mievecyonwsrcrivoonennecanae sane ofa Dat veo ae! Conenngtond Nomsregnctrepegtearu st (OnE Beans Ons WASKanH YAN TELA HETERAEAN OORUMENROP ‘esha eo hn te rare arose ‘astro oo ree or usa, tesco Co seagemnce ha moo Owe (57 sniverssunance Se nr Cau emanpauenccunynpaaencnmensinoen Dew _ arc ems SOO aM nt eis areamanreanigerrgroxTorannounn om " wermuantespea usenet semen Se eee ee eect eamcomacnon ( Siaomaveontenctierar cant Suutmnientoasreerceeen ‘surmnmmecmemtsen yar ‘retemsaneomontonaarme zor mnsnomn Saori ten tg Dergn menansaran oma Se teSpng ton srs |, Merten nk mengera on ear penberan spb sama Tana oT. NH Em Ala en ieee trenbatn dat pe oe pada pershan ano ak don pesaan yang besa degen a ISeoedoinnocrnten ypasscene msn anracoa ea aeons inshore 2, Dna htm ce persone ant rk hn ata estan ang eeoona degen kere nsing mpen meal aro Kerman tama un lon fae nel otnerage SHS} enal on Med osa) schiggs om potavaon rok ane lana sertaprogam er pays maaan panes ISrowtcrertrestn tp ache ore eux mrs nto mI eens) eumeae (ito neers ee ete any page {pm yao eure HAUNT HENERAA NAUENL AK PEMOHONAN AXOKTANPAENOESUTIANALASAALASANNTA Einar ht oretery an saeaneesenooprecet ae Jor aan moa ess "TEOAYASH ASTER AOR POA AAD Teanslouronansetesssan bora Ssabtoypmereemae ennoneneceunganiam ec ”SYARAT-SYARAT UMUM PEMBUKAAN REKENING (SUPR) general conditions for account opening (gcao) mandiri oe eee eae Sei Smmcamenemmene i een hari par eign cn nen a8 farang hyena ear inoue ang an Gee a 'srggetngne cnet nan ad Osta | 123 perpen hyn hk Being an mai Ayo aM wa is a i nn aan gunn ene ‘Reger riko meg as tps Ray as SSR np te eas ease Pe Rg a a “Sects piare n'n prntsn bs on sens ed pd at 44 trong eta ten sala remem ishiincneaned 1 Saeco Pen eng 2 pnw vs oes Se Sooo esses eae sesrgnnes | Pe eee nS ager ge kg ‘ipa sonayang mega aah acs pergola i =o Sa es hk ne pi ah rhKETENTUAN DAN SYARAT KHUSUS REKENING MANDIRI TABUNGAN terms and conditions PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk. aro mandiri ‘Dengan ni ayakamy elahu Penabung menyatakan tunduk dan mena semua Ketentuan yang bell PT Bank Mandi (Perse) Thk yang slanjutnya hiasarmmsaute rege i lgmperinloun tng cts pr ngenurg abscae 3 alana SLE rman Pet SMES aap ne {petit ct gm arn oh 4 teeta sone yy end * Reenter «ese econ nt soa as SMS ERIS fe eng Nena pos i ae Ye ao © Fx Boos antan ae eghasan mse gna * ppeeenasen nate cepa oe eee hapten See acta Mle tn do | 2 eae cetioneastneerincr# a meetin | SS ne 9 Reg peg man ity oe dan cry | ea Bae ec ta are ce ee * SSReritae den ands ttungan dapat attan sara cba ott FFs aag Te Bra REESE wen {etre cages ata yzanrtnen «Spa prs oer nrtncseres nett 2 gona ye cop apursan do Rg Oulom Nge sesaetenan Flee oninetanen ath Katee dan yt huss Stor nse Paes Setaptbscheeran anmeeetan Busan dn art man eit adatom deta 2 Sapam ssnon Peg eta antral «wong ne gm earn * peterpan gue ron sebastien evo Lerten deg arta dn ening nathan Eitiponeann = 2. Dal i a Tbuogan ng Sodan ‘Prabang maipran secn ton be bang teat ns rablan pension 2 Femaburg spin sec tends segs Cato Teno feb Feb baton us tnegun srs cenuramagusa a en ‘Darusin era ering spit onang. ie! > tunhage ‘hea tonic anton Lares Lienert 2 Saarany Penbung wa moon sc el bade Cag at Irene coher, ') Pers dberan i abagt a en egpulan Neereerag (re a Noma Retr ana aus itn Penna ech Cur Dace Net 1 Apablat Tatngan yang dpan lng teman hen su Bak femtetan' Bac abungan perogont featung wah meme a ‘Sooo grin ar Toa ooo erg ‘gaa mana shang. Festung aja data sea lean ke ma _Sicatan rearing Le Neptune pees penton Seas eH 0) ‘ina bon art rane et ss we troygena eab, fenton lao a rane feocraen Nu den pd peta 1. Fontan eal ta am du hr ddan sas ponan Fesburg Yonago th cera a open oee 2 Roentgen oh 12. Apa Perabo nama Prranan men a ma Tatung lan tyrone wary ogo esa ean ae 12. pata rrtng ats nara oan mening mala lo brig an ‘Sout ramtaony ce impala au elena Rithn went ba ela ea Rn renee fortress dat ows rg chou nunc pnd "5 Dalam fal tj putin Peng, Prabang Kae menbathitan don ‘seating 2 Dita Sunsienti engi rts Notas Pct Setanta ‘< © Jaye tran Pett gran hn Mee ann HA «etn Tn Dita ean stm bi pektaan dt Depetenen "6 Reh een ar mega a Suma going an ko dn tuson ig ep diroutan os neanonon pnepan pen Sa "7 rok mh enn do su att gaan dng Tbinn cee haan yng tn cana rsh roa 'skening mend tbungan tela desuakan dengan ketentuanperturan patundang-undangan termasukketentuan peratureKETENTUAN DAN SYARAT KHUSUS MANDIRI KARTU KREDIT PPro terms and conditions mandiri PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk. Dengan in say menyatalan bah sya telah membaca,mengert dan memaham karate produ ai karty edit yang se pl, Kosekuenspemanfetan produ, ko can Baya yang meat pad roduk yang akan saye marathon Yermosuk seluun sj dan totntuan beseta ponshanya seca leegkap. dan tek’ be dolacs peda ‘umamandibarukedicom, Seunh dat yang saya berkan dels apa ii ols sebenarbenaya. don sya !menancatangan pls! setoga ards perature Bank Mand merkwewenang Unk emesis tas ebenaran data yang sya sapikan dalam spin -Mencardan memperole etranganrefrenicarisumber manapun dengon cra yang danggop s0h oleh Bank “idakmengembalitansluruh dum yang tah zorahkankepads Bork ‘Memberian sacra erates dar/stau tidak terbatas data yong tlh aya sampaikan dalam apa kepada pia inca ranghapengahan dan penagine, 5. Membebenkan bayemetera tas pebayaran tethadap taginan sya casual dengan peratranpenundang-undangen| yangberaku {Merve ataupun menotak pias yang juan sevl dengan hail anlia Bank, 2. Menyesuaitanieit stu menutyp fasta tatu rei apoia pemegang aru meakukanVanselsiyang arama atay rmenggunakan kart tidak ren peruetukanns, § Menghentton fasts welt secoraotomats pada sa stats /hualtes Ket mengelar penurunen yang mers arangancar,Ovagukan dan/ tau Mace $5 Membiokir dan / atau mendebet atau menesitkan dana saa di rekening gra tbungtn atu jes smpanan anny yang 2d Bank Wanaka telah ca mavpun yang akan ada dl kemudn ar untuk menyeesian hewn kart ret sya hepads ark and, 10. Nengubsh syrat dan ketentua fsa in sewaktuwaktutaik ots petinbangan Bank meupun mengiut etentaan yang mendasringa, filamana permchonan in set sty bersecia untuk ea oleh yt dan keen yang dklvarkan leh Barkers berenggung jawab sepenuhinya tas suru aghanterasik pal say erik kart tambehan, etetuan dn sya Khsus mand art hreit tla sevikan dengan etentuan peaturenperundang-undanan ‘wrmasut ketentian praturan Oto ata Kangen, PENJELASAN UMUM TERKAIT IMPLEMENTASI FATCA & CRS DI BANK MANDIRI general information related to fatca & crs Sesuadengan tte dn peindangurdsngan ong bea banka Indonesia wat merdentifh dan mengumpullan ‘evens tka dons porate xen asap neon vt epee plement pears FATA Poon Account Tax Compas Act) 485 Common poring tara dala nga pert ives eunngen serach (autre exchange a aes frm tr eg Atuan tertat penontsan kewajsn/eomil perpsakan tn residency bervais anor negataiyusit yang sate {engan negates lain, Mangkin nasabsh pemegong rekeing dapat dangyap Derada pada posi sebaga om eraeokan taresidency oilebih an satu negarajuraaie 3. Worms mengens peregangrlaning dan hun teapor yang tetapt dom form i dpa claporkan oleh tots bak negazajursssi dimana akun ii leo dan iperivkatkan dengan ofaras ple negar/yrssl mane emegangrekering in dapat nj domi pepaeho sesuicengankeepaktan ate pemenahndonesa dengan Demernish negara! in “4 Seong ists Levangan, kami tik dlpectenankan rember sathat peek Kepad nsabah ka tedapet partanyasn {esathewsiba/domi perpen dapat meruh kepada sts web OECD (toed oga/atonaticechange! rsiplementation antasstance/aereiency, menghsbung otras pick eal stu hou dengan penaeha 5 Mohon untuk menyampsikan update informa erbaru keada PF Bank Mandl (reo) Tok, Hk terdapatperubahan beaénn yang mampergyuht status pojkPemegang Renin yang apa menyesabon ora yang eran alr formation dak benar aa taklengkap chon nuk member PY bark Wands Beet) Bk formu Bro ‘alam watts 30 Far seakpershankandssn esetPro mandiri PEG LO LOScucunc nts GEN CAMU LOCI SN SN USCOY No. Sub leek a No.0 7 Ne Rete Name a a ine Pehesean " ce es saoatan : alr han bern untuk dn tas nama psa asain oleh larensnya sah benindak untuk dan ats nama (ii dengan nome boden) berssudukan a nan (dengan Keductan Sadan berdartanWeteon pase, angaren Doar ang dlbuat i hodapan”” Notas iam Act No, ‘anes bert perubahaonye yang ekttan” elm pernytaon Inj stad berdsiran’ Sst Kua No a - Oat kasucukaory sebagai PemiicRekenog (Yang wntukslanlutoy sebutPemlkRekenng) dengan ni menyatakantunévk pada ‘etentuan yn bers PT Bank Mandi (ese) Tk yang uta santa Seebut Bank) termesok tpl eek etbatas paca ltenn Sbaraimana tang dalam Apia! Pekan Rekeing, Sart Unum Pembulasn Rekening meupunKelentuon dan rarest Kes sebagimana tertera pa agian tawah yang meruratan sot kestuan dengan dokumen pembulast rekering any ETEVTUAN DAN SYARAT KHUSUS REKENING MANOIRITABUNGAN BENS INVESTOR 4 Defois mana abun Bn investor Adela rekeing tabungan cola mata uang Rian yang dslengaraan cl Bank dan dujhan bogl investor untuk kepervan perylessianvarsal! pest modal ergursan perbukoan dan penglostn ekering Mandi Tabungan Bins Investor aan oleh Perusaan Ele panel ts dasse ‘Surat uost yang bern ole Peri Rebeningkepad Perusaan eiel pagel 2. Pembutasn Reng Penguruen pembulaanrekering Mandi Taburgen nis nvestorcloukan oh Perusahaan Eek pergola 42. Tebh verti bIvstor dans ekering fe ASE. 8. Menyeratian Surat Kass Mandi Tabungta Bons Investor. {© Memeruniprsyaratandolumen gatas Nnabah Yong tctpkan oleh Bark. 1 Mengs. enandstangani pitas Pambuaan Rekening, Sarat Unum Perbukzon Rekering dan dokumen ‘annye yang ‘ipersyaratian sess persyaratan aginst PombukeanRetening Man Tabungan Bis este, "Metahutan setoran aval dengan minal stron etal etenuan yo beta Bh 3 sta ttrone Banking 4 Relenrg Manat Tabunga Bre Invstor ib bean ATM dan Tekan '& Peri ekening dat cberkan fasts Mandir Internet dan Mand SMS ttl pangpunasonys hanya terete tuk ingry 2 Panyctoran dapat dsukan seer 1} Tonsil sur aban Banke ja ar ada Kea 2} Peminéshbstuan bak melo eabane Bark meupun estes ekesronk banking Ben. 3)_leng dan RTS ' _Setoan dana aangaap sebagai satoren apt dana eel trims och Bark Penaritandan/stau Pemindahbulsan dan/stu Transfer 3. Perdeberavpemindanbukuan/ranstr tidak capt dlishutan olsh Peli Rekeniog meairkan hanya dapat dlahutan oh Persahaan Stk peel ata dsar Suet Kua Mand Tbungan Bn Invector yng dou pade ml peobutoosfekerng Mane Tabungan Sans invest, wRPro mandiri '. Rotering Mandi Tebungan Asis Investor hanya dperkenankan untuk dlindahbukikan/ danstr ke + (sau) rekening geo Persahsnn Eek pengelle yang tentukan dan ke (sau ekening Yang Gtentulan oleh Pmt Retenng, © Pondebeta”pemindshbukuan/ anor dakukan leh Perusahaan Eek pengila ells 41) fasts Mand cash Management yang cms oleh eruahaan Eek peng. 2) Malas esbong Bank 3) Sararalsinyang akan dtentutan hemudan, 6 _Perhitungan Bunga Tabangan 2. Pethtungan bung abunganctantutan oleh Bark don chtang berdaeran sao haran pada bulan bersrgktan dn sein air bun yang sma cukihan ke een PrilikRekering atau sesuketenvan Ban 'b, _Temadep bona tabungan itenatan Pais Panghaslon (PPh, ese dengan poreturan yr beak Bi 1b aya materal sein tetentuan yng beak Soy Ina saul keteevan yang terty Bank din tsch ébetahulan sebelunaya ol Bonk kepada Pemi okeing | Pemblokran dan Penutupan Reening Pembioan den genutupanrekening Mande Tabungan ns nestor ialitan oleh Bork ste dasa 5 Permitsen Pei Rekenirg mel Perusahaan Etekpengeoia dengan iralamidan sort permintsan pemblorn/seratopon drt pei recering tau b. Pesta nstasi yang berwentng eau © Perimoangan Beh, 3. Raaingank Dengan menandstangani SKPR in, perk ening mamberianpersetuian kepada bak untuk memiberta norma dn dat pritodh sera informasi dan data rekening, saldo dan mutas! Reening Mandl Tabungan Bs Investor atas mara peril telaning Lopode Derutahann Eek/Bak Kusodir/KSE, Dan pemberan infomas/data pba ata rekeing. sao dan mutex! Aekeing Manet Tsbungsn Bris vestorkepads Perusahaan Elek/EankKustodan SEI Hens Ghategorian sebaalpelanggaran sat Leterse Rabie ale Femi fekaring melalui Parsshaen Ef pongo, afb seers mengoformaskan kepada Sank a terdapt pervoahan ‘entas,antaraln eran rama, alamat nono leno, nemor KTP) SM an/tau NAP . Apabiatereapatperbecaan saioantara alo yng tetera c bul abungen dengan seleo yen teralt pads anna! Bank, ‘maka yang iunatan aca sada yar ernst pd emis Bank. Bank cibebaskan dr sepalaturttan can terglan yang timbul arena keitngan/pemaluan dan/teu penyalshgungen buka ‘bungn, frmulicforulsdv/atu Surat Kuss Yag dattan Pee Raening kepada Prueshoan Etch renglls dant hl lun yr tral dengan Rsteing Mand Tabungan iis investor. Aosbis senralshgaean tersebutdlkulan olan hae kein can kcenanya Bark druglansecara materi dan ieteril, make Pom Retering san membyar slat dan slaligus arpa proses pengan beruoespapon dana rams bak Bark trance mata Penk Rekening akan meray seal bay untuk mereabitas nama bat © Untuk epontingan pengeotan veking dan ass dasaralssan vane dost dierarezungawablan, Bank sewaktusakt dapat metsatan perutahan tas Ketentuan dn rat sus Reering Mand Taburgyn sss 1 Kussadns yang dibrka aleh Peril Rekening kepada Bank dalam Sarat Khsu® i lation ton paksaan dan tsk dapat itark tama sau diuban olen Pamber Kuasa atau tidak akan Dera harerasebabsebab ‘wbegaimana, dovateed ‘hareetntian psa 1613, 1824 dan 1816 Kuper 1 Ketetuan don SyaratKhusis Rekning Mer Tbungan Blin lnvesor in merupatan satu esata yang tick terpsahkan dar Syara-yarat Umum Pembulasn Reening Bank don teteruan yong belaks Bank Demin fetetuan an SyaratKhesue Reening Mandi TabunganQians Investor nt aah bac atau cbacakan dengan bahasa yang ‘Sahar olen say dan sy matsudoya tla meng andere Mates Nara dan Tea TanganWasabah 2SURAT KUASA MANDIRI TABUNGAN INVESTOR ‘Yang bertandatangan di bawah ini, Nama Alamat No. KTP Calon Pemilix Rekening/Pemilik Rekening Mendiri Tabungan Investor (dalam hal pemilik rekening merupakan badan usana, disesuaikan dengan Anggaran Desar Perusahaan) selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa” dengan ini memberi kuasa kepada PT. NH KORINDO SEKURITAS INDONESIA yang dalam hal ini diwakil oleh Name Amir Suhendro Samirin ‘Alamat Treasury Tower Lt.51 A, District 8, SCBD Lot 28 No. KTP: 3173081508500004 Jabatan Direktur (disesuaikan dengan Anggaran Dasar Perusahaan Efek/broker) selanjutnye disebut "Penerima Kuasa” Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan hal-hal sebagai berikut 1. Menghadap pejabat atau pegawai PT Bank Mandiri (Persero) Tok. (‘Bank Mandir") untuk mengurus pembukaan Rekening Mandiri Tabungan Investor Pemberi Kuasa (selanjutnya disebut 'Rekening’) 2. Mendaftarkan Rekening yang __dibuka_tersebut_ dengan Nomor —_rekening ke Mandiri Cash Management ("MCI") Penerima Kuasa, Mendaftarkan Rekening ke Fasilitas AKSes KSEI melalui Bank Mandir. ‘Sehubungan dengan pendaftaran Rekening dalam jaringan MCM-Bank Mandiri den Fasiltas AKSes KSEI, maka Penerima Kuasa diberi hak untuk a. melihat saldo Rekening; b. _mengunduh dan menyimpan data transaksi Rekening; © melakukan pendebetan Rekening sesuai instruksi Pemiberi Kuasa dan atau untuk setiap nial transaksi yang dilakukan Pemberi Kuasa; 5. Melinat saldo Rekening, mengunduh dan menyimpan data transaksi Rekening, 6. Melakukan pendebetan/pemindahbukuan Rekening sesuai instruksi Pemberi Kuasa dan atau untuk tujuan penyelesaian transaksi efek Pemberi Kuasa 7, Meminta pemiblokiran Rekening ke Bank berdasarkan instruksi Pemberi Kuasa, 8. Meminta pembukaan pemblokiran Rekening ke Bank (jka pemblokiran dilakukan atas ermintaan Pemberi Kuasa) 98, Meminta penutupan Rekening ke Bank berdasarkan instruksi Pemberi Kuasa Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, den berlaku terhitung sejak tanggal Penandatangan dibawah ini dan akan berakhir secara olomatis pada saat Rekening citutup, Surat kuasa ini merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan dari aplikasi pembukaan rekening dana perorangan/Non Perorangan dan oleh karenanya tidak dapat ditark kembali atau diakhiri oleh sebab apapun, termasuk karena sebab-sebab yang diatur dalam pasal 1813, 1814, dan 1816 KUHPerdata, Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunekan sebageimana mestinya. Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa, Meterai Rp 6.000,- (tandatangan & nama joias) (Amir Suhendro SamirinySURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) Sehubungan dengan persyaratan pembukaan rekening pada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk, saya yang bertanda-tangan di bawah ini Nama Alamat No. KTP Dengan ini menyatakan, bahwa pada saat ini saya tidak memiliki NPWP. Apabila nanti saya telah memiliki NPWP maka saya akan menyerahkan copy NPWP tersebut kepada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk Cabang Jakarta Bursa Efek sesegera mungkin sebagai dokumen pendukung aplikasi pembukaan rekening Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditanda-tangani dan merupakan dokumen yang menjadi kesatuan yang tidak terpisahkan dari formulir pembukaan rekening untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang Menyatakan (Nama ‘dan tande-iangan Nasabsh)