Masohi...........................

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan
Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Di
Masohi
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ....................................................................................
Umur : ......... Tahun
Pekerjaan : ....................................................................................
Nomor KTP : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Dengan hal ini bertindak untuk atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama : ...................................................................................
Umur : .......... Tahun
Pekerjaan : ...................................................................................
Nomor KTP : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Berdasarkan surat kuasa terlampir dengan ini mengajukan permohonan

1. Pengukuran 7. Pemecahan/Pemisahan/Penggabungan
2. Pengembalian Batas 8. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Roya Hak Atas Tanah
4. Pendaftaran tanah Wakaf 10. Penerbitan Sertipikat Pengganti Blanko
5. Pendaftaran Peralihan Hak 11. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Perubahan Hak 12. Lain-Lain

Atas sebidang tanah hak milik adat/tanah negara terletak di :

Desa/Kelurahan : .........................................................
Kecamatan : .........................................................
Kabupaten : Maluku Tengah
Provinsi : Maluku
Nomor hak : .........................................................
Untuk melengkapi permohonan dimaksud bermaksud ini kami lampirkan :
1. ..........................................................................................................
2. ..........................................................................................................
3. ..........................................................................................................
4. ..........................................................................................................
5. ..........................................................................................................
6. ..........................................................................................................
7. ..........................................................................................................
Hormat Kami,

Matera
i
10.000

....................................
NO. HP :