SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Ir. Ahmad Solhan, ST., MT

Jabatan : Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Kalimantan
Selatan
Alamat Kantor : Jl. Dharma Praja Kawasan Perkantoran Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan
No. Telepon/Surel : 0511  6749214

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh dokumen teknis yang disampaikan dalam kegiatan Konsultasi Program DAK Bidang Air
Minum TA. 2024 telah melalui proses pembahasan teknis di instansi terkait sesuai dengan NSPK dan
spesifikasi tekbis yang berlaku, di antaranya dokumen sebagai berikut:

KETERSEDIAAN
DOKUMEN DOKUMEN
(ada/tidak)
a. Dokumen Rencana Induk Sistem Penyediaan Air Minum (RISPAM) Ada
b. Detail Engineering Design (DED)  beserta skematik jaringan, peta
Ada
jaringan perpipaan, data uji tekan, dan data elevasi
c. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Ada
d. Surat Kesiapan Lahan Ada
e. Surat Kesiapan Lembaga Pengelola (pengelola SPAM Banjarbakula
Ada
Provinsi Kalimantan Selatan
f. Nota Kesepakatan (NK) Pengembangan SPAM Regional Banjarbakula
Ada
Provinsi Kalimantan Selatan (Surat Pernyataan dari Kepala Daerah)

2. Seluruh kegiatan DAK Fisik Bidang Air Minum TA. 2024 akan dilengkapi dokumen perizinan lainnya
yang diperlukan (seperti rekomendasi teknis, izin lingkungan, izin pengambilan air baku, dll) yang
dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai kebutuhan pelaksanaan kegiatan; dan
3. Segala konsekuensi yang muncul di kemudian hari akibat ketidakbenaran informasi dan data yang
diberikan akan menjadi tanggung jawab saya.

Demikian surat peryantaan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat dengan sebenarnya.

Banjarbaru, 09 Oktober 2023

KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM
DAN PENATAAN RUANG
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

Ir. AHMAD SOLHAN, ST, MT

Pembina Tingkat I
NIP. 19720119 199703 1 005