Berita Acara Pemusnahan Halaman : 1 dari 1

Tanggal Efektif :
CTT / QC-XII-02-01 / BBB / 2019 1 Agustus 2019

BERITA ACARA PEMUSNAHAN BARANG

No : ..............................................

Pada hari ini.................Tanggal:...........Bulan…………Tahun………..Sekitar jam…………WIB

Tempat:............………………………………………
Saya yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :

Dengan disaksikan oleh :

No. Nama NIP Pangkat Jabatan
1
2
3

Telah dilakukan pemusnahan barang seperti yang tercantum di bawah ini:

No. Nama Barang No Notifikasi Jumlah (Kg) Alasan Pemusnahan

Dengan cara:

Demikian berita acara pemusnahan kosmetika ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan di tanda
tangani di…………………

Yang memusnahkan

….………………………….

Saksi-saksi
 ( ……………………………* ) ( ……………………………* ) (…………………………** )

( ……………………………** ) ( ……………………………** )

*) Petugas Badan POM/Balai Besar/Balai POM

**) Penanggung Jawab Teknis
**) Direktur perusahaan
**) Manajemen Perusahaan