SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD SERPONG UTARA

No.SEP : 0496R0501023V000088
Tgl.SEP : 2023-10-04 Peserta : PEGAWAI SWASTA
No.Kartu : 0001830497343 ( MR. 006139 )
Nama Peserta : SRI YANA Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 1992-09-12 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 088805223983
Sub/Spesialis :- Poli Perujuk :
Dokter : dr. Andi Rosa Irawan Sp.OG Kls.Hak : Kelas 1
Faskes Perujuk : RSUD SERPONG UTARA Kls.Rawat : Kelas 1
Diagnosa Awal : - Z34 - Supervision of normal pregnancy Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan untuk : Persetujuan
a. membuka dan atau menggunakan informasi medis Pasien untuk keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau Pasien/Keluarga Pasien
jaminan pembiayaan kesehatan
b. memberikan akses informasi medis atau riwayat pelayanan kepada dokter/tenaga medis pada RSUD SERPONG UTARA
untuk kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan, penyembuhan, dan perawatan Pasien
*Saya mengetahui dan memahami :
a. Rumah Sakit dapat melakukan koordinasi dengan PT Jasa Raharja / PT Taspen / PT ASABRI / BPJS Ketenagakerjaan atau
Penjamin lainnya, jika Peserta merupakan pasien yang mengalami kecelakaan lalulintas dan / atau kecelakaan kerja
b. SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Cetakan ke 1 04-10-2023 13:40:01 wib