FORMAT LAPORAN INSIDEN Klinik Medika Prima (RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM) LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD, KP AN KEJADIAN SENTINEL, DATA PASIEN aM ae _Ats Manapey . No RM . Ruangan : . Tanggal Lahir :...@.5.U.2.A939 soe ea Laki-taki ([] Perempuan Penanggung biaya pasien : {_] Umum {_] Asuransi Swasta Z| BPIS Kesehatan |_| Perusahaan BPJS PBI [J Jaminan Kesehatan Daerah ‘Tanggal Masuk Klinik Bf to — 200s Jam RINCIAN KEJADIAN 1, Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : ..2[.e. 1h. Jam Resion fangennya hampir tetera. abe, pesater. ys, al B “Melacure penanghanan. gi fash, lekat di "eja_ Perdaf taoan..... hempir, ..mengentyh. Kabel pee: yang _Kerdages..dk._wefe... Pendaftaren.: Insiden 4, Jenis Insiden Kejadian Nyaris Cedera / KNC an Tidak Cedera / KTC 7) Kejadian Potensial Cedéra / KPC an Tidak Diharapkan / KTD. Insiden 5. Orang Pertama Yang Melaporka {_] Karyawan : Dokter / Perawat / Pet 1] Pasien Keluarga / Pendam Pengunjung “one sebuthan) cas Lain 12 Pasien 6. Insiden terjadi pada Dipindai dengan CamScanner[A] Pasien Lain-lain .... -(sebutkan) Misalnya : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 Puskesmas Insiden menyangkut pasien : Pasien rawat inap Pasien rawat jalan Pasien UGD () Lain-tain soees(Sebutkan) 8. Tempat Insiden Lokasi Kejadian Marg. pendastaean, (sebutkan) (Tempat pasien berada) 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit) Gash eaten _ kat 10. Unit / Departemen yang terkait yang berkontributor terhadap insiden Unit kerja... ESAS peedadtacan..r bagtan, .vmure (sebutkan) 11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *: Kematian Cedera Inversible / Cedera Berat Cedera Reversible / Cedera sedang Cedera Ringan [E] Tidak ada cedera 12, Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan x cabot hasilnya : engars...\ dang: 13. Tindakan dilakukan oleh : ‘Tim : terdiri dari Dokter Perawat Petugas lainnya .... 14, Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain? Ya — [=] Tidak Apabila Ya, isi bagian dibawah ini. Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pa terulangnya kejadian yang sama? Unit kerja tersebut untuk mences Dipindai dengan CamScannerPembuat Laporan . Penerima Laporan PT maw Sho Rts ae. Beang Paraf Paraf Bb Tgl Terima Tgl Lapor | Grading Resiko Kejadian* (dapat diisi atasan pelapor) BIRU HIJAU KUI MERAH NB. *= pilih satu jawaban Dipindai dengan CamScannerLEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA (GRADING BIRU / HUAU) Penyebab Langsung Insiden : Rekomendasi CaS ay = Maeueen See, Sieur tater dan pero. Meonduiny Gumvas — fevhadep Juror Prabrors Tindakan Yang Akan Dilakukan: omnflenentauan,.. alread _frenitaring bi sama Lengkap Penanggung Jawab : dr. et W220 Tanggal Selesai Investigasi en Chattae {im Mutu? Koordinator Keselamatan Pasien Investigas Lengkap%¥oY Tidak ‘Apakah diperlukan investigas lebih lanjut? Ya Cedar ‘Tanggal Mulai Investigasi eee *Coret yang tidak perlu Dipindai dengan CamScanner