DAFTAR REKAPITULASI KP4 PNS UPTD PUSKESMAS …..........

DINAS KESEHATAN KAB. ACEH TIMUR

BULAN JANUARI TAHUN 2024

Istri/Suami Anak Pertama

No. Nama Nip
Tgl. Status
Nama Nip Tgl. Lahir Pekerjaan Nama Tgl. Lahir
Pernikahan Pendidikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Meuthia
MUHAMMAD JAMIL. 19671231 19720421
1 Ainul Nurdiani 21-04-1972 30-01-1999 PNS Rizki 20-02-2000 Kuliah
SE 198803 1 345 200701 2 016
Phonna

19720816 Guru Non Zhafira

2 FAHTURRADI,SE Ayunisara, S.Pd - 02-10-1981 19-05-2005 18-01-2007 SMA
200801 1 001 PNS Humaira

Adinda
19780530 19790626
3 MISBAHUDDIN Riza Umami 26-06-1979 31-01-1999 P3K Falistya 14-05-2003 Kuliah
200801 1 001 202121 2 007
Miswardi

19800203
4 FITRIA,SE KHAIRUL RIZAL 01-06-1988 27-07-2018 Wiraswasta - - -
200701 2 005

19890831
5 LIANA,AMD
201103 2 003

Ners. IRFAN 19890622 SRI MULYANY H, 19880614 M. Arkan

6 14-06-1988 03-02-2013 PNS 17-10-2014 SD
ADRIANSYAH, S.Kep 201103 1 001 Amd.Keb 201707 2 001 Athariz

Annisa
LENNY 19890717
7 Yuki Aulia 11-06-1984 16-01-2014 Wiraswasta Aqilla 18-10-2014 SD
MARLINA,Amd.Keb 201707 2 002
Oktaviany

10

DST

CATATAN :
- DI ISI SEMUA DATANYA JIKA PNS MENANGGUNG TUNJANGAN KELUARGA (ISTERI/SUAMI DAN ANAK)
- APABILA TIDAK ADA TANGGUNGAN CUKUP DIISI NAMA DAN NIP PNS SAJA
- SURAT AKTIF KULIAH ANAK TAHUN AKADEMIK 2023/2024
- REKAP KP4 DI UPDATE SETIAP BULAN

Keterangan Pengisian :
Kolom 1 Nomor Urut
Kolom 2 Nama PNS
Kolom 3 Nip PNS
 Istri/Suami Anak Pertama
No. Nama Nip
Tgl. Status
Nama Nip Tgl. Lahir Pekerjaan Nama Tgl. Lahir
Pernikahan Pendidikan
Kolom 4 Nama Istri/ Suami
Kolom 5 Nip Istri/ Suami
Kolom 6 Tgl. Lahir Istri/ Suami
Kolom 7 Tgl Pernikahan
Kolom 8 Pekerjaan Istri/ Suami
Kolom 9 Nama Tanggungan Anak Pertama
Kolom 10 Tgl. Lahir Tanggungan Anak Pertama
Kolom 11 Status Pendidikan Tanggungan Anak Pertama
Kolom 12 Nomor Surat Aktif Kuliah Tahun Akademik 2023/2024
Kolom 13 Nama Tanggungan Anak Kedua
Kolom 14 Tgl. Lahir Tanggungan Anak Kedua
Kolom 15 Status Pendidikan Tanggungan Anak Kedua
Kolom 16 Nomor Surat Aktif Kuliah Tahun Akademik 2023/2024
Kolom 17 Jumlah Anak yang di Tanggung dalam Daftar Gaji
Kolom 18 Di isi Cerai Hidup/ Cerai Mati beserta tanggal Cerai atau tanggal Kematian
ESMAS …..........
MUR
4

Anak Kedua
NO SURAT NO SURAT Jumlah
KET
AKTIF KULIAH Status AKTIF KULIAH Anak
Nama Tgl. Lahir
Pendidikan

12 13 14 15 16 17 18

2015/In.24/
1496/
Mulya Dira FSY/
FIKes.USCND/ 23-03-2002 Kuliah 2
Azzahra PP.00.9/12/202
XII/2023
3

Muhammad
Belum
Faizzan 27-05-2021 2
Sekolah
Alfarizqi

Asyraful Anami 08-11-2008 SMA 2

- - - - -

LAJANG

Syafa Annasya Belum

- 08-09-2019 2
Sheza Sekolah

M.Dzaky Faza
16-07-2017 SD 2
Al-Fattah
 DAFTAR REKAPITULASI KP4 P3K UPTD PUSKESMAS ….......
DINAS KESEHATAN KAB. ACEH TIMUR
BULAN JANUARI TAHUN 2024

Istri/Suami Anak Pertama

No. Nama Nip
Tgl. Status
Nama Nip Tgl. Lahir Pekerjaan Nama Tgl. Lahir
Pernikahan Pendidikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

10

DST

CATATAN :
- DI ISI SEMUA DATANYA JIKA P3K MENANGGUNG TUNJANGAN KELUARGA (ISTERI/SUAMI DAN ANAK)
- APABILA TIDAK ADA TANGGUNGAN CUKUP DIISI NAMA DAN NIP P3K SAJA
- SURAT AKTIF KULIAH ANAK TAHUN AKADEMIK 2023/2024
- REKAP KP4 DI UPDATE SETIAP BULAN

Keterangan Pengisian :
Kolom 1 Nomor Urut
Kolom 2 Nama P3K
Kolom 3 Nip P3K
 Istri/Suami Anak Pertama
No. Nama Nip
Tgl. Status
Nama Nip Tgl. Lahir Pekerjaan Nama Tgl. Lahir
Pernikahan Pendidikan

Kolom 4 Nama Istri/ Suami

Kolom 5 Nip Istri/ Suami
Kolom 6 Tgl. Lahir Istri/ Suami
Kolom 7 Tgl Pernikahan
Kolom 8 Pekerjaan Istri/ Suami
Kolom 9 Nama Tanggungan Anak Pertama
Kolom 10 Tgl. Lahir Tanggungan Anak Pertama
Kolom 11 Status Pendidikan Tanggungan Anak Pertama
Kolom 12 Nomor Surat Aktif Kuliah Tahun Akademik 2023/2024
Kolom 13 Nama Tanggungan Anak Kedua
Kolom 14 Tgl. Lahir Tanggungan Anak Kedua
Kolom 15 Status Pendidikan Tanggungan Anak Kedua
Kolom 16 Nomor Surat Aktif Kuliah Tahun Akademik 2023/2024
Kolom 17 Jumlah Anak yang di Tanggung dalam Daftar Gaji
Kolom 18 Di isi Cerai Hidup/ Cerai Mati beserta tanggal Cerai atau tanggal Kematian
KESMAS ….......
MUR
4

Anak Kedua
NO SURAT NO SURAT Jumlah
KET
AKTIF KULIAH Status AKTIF KULIAH Anak
Nama Tgl. Lahir
Pendidikan

12 13 14 15 16 17 18