KERANGKA ACUAN KEGIATAN AUDIT INTERNAL

TAHUN 2023

A. Pendahuluan
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat perlu
dimonitor dan dievaluasi agar dapat memberikan pelayanan yang optimal
bagi masyarakat baik dalam pelayanan kesehatan perseorangan maupun
pelayanan kesehatan masyarakat. Berbagai mekanisme pemantauan dan
penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian
kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan,
penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.
Standar Akreditasi puskesmas mewajibkan adanya proses audit
internal. Hal ini tercantum dalam standar Akreditasi Puskesmas pada
k r iteria 1.6.3 Persyaratan tersebut mewajibkan kepada Kepala Puskesmas
dan penanggung jawab upaya puskesmas untuk melaksanakan audit
internal secara periodik dan sistematis. Melalui mekanisme ini diharapkan
proses evaluasi terhadap kinerja puskesmas dilakukan dan dapat
ditindaklanjuti.
B. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan perlu dikelola dengan baik berdasarkan konsep
manajemen. Dalam perkembangan manajemen pelayanan kesehatan,
berkembang penerapan konsep manajemen mutu yang bertujuan untuk
memastikan institusi pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan
kesehatan yang bermutu. Mutu pelayanan kesehatan adalah kinerja yang
menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang disatu
pihak dapat menimbulkan kepuasan sesuai kebutuhan dan harapan
pengguna jasa, serta dipihak lain tata cara penyelenggaraannya sesuai
dengan standar dan kode etik profesi yang telah ditetapkan.
Salah satu upaya untuk meningkatkan mutu dan kinerja dapat
dilakukan melalui kegiatan pemantauan dan penilaian kinerja secara
periodic melalui kegiatan audit internal. Audit internal merupakan salah
satu mekanisme untuk menilai kinerja Puskesmas oleh tim audit internal
yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target

1
yang ditetapkan. Pada dasarnya audit dilakukan dengan tujuan untuk
membantu tercapainya peningkatan kualitas seluruh unit pelayanan
puskesmas.
Agar pelaksanaan audit internal di P u s k e s m a s dapat dilaksanakan
secara efektif dan efisien, maka perlu disusun kerangka acuan kegiatan
yang menjadi acuan untuk melaksanakan audit.

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses
pelayanan, dan kinerja pelayanan sebagai dasar untuk melakukan
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
2. Tujuan Khusus
a) Melakukan audit kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan
capaian kinerja pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
b) Melakukan penilaian terhadap kesesuaian proses pelayanan dan
pelaksanaan pelayanan Upaya kesehatan Perseorangan (UKP
c) Melakukan penilaian terhadap kesesuaian proses pelayanan,
dan kinerja pelayanan manajemen.
D. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan
1. Lingkup Audit
Pelayanan UKM:
- KIA
- Promkes
- Gizi
- Pencegahan Penyakit
- Kesehatan Lingkungan
- Kesjaor
Pelayanan UKP:
- Ruang Rekam Medis dan Pendaftaran
- Ruang Gawat Darurat
- Rawat jalan
- Ruang Kamar Bersalin
- Laboratorium

2
 - Farmasi
- Rawat inap
- Ruang pelayanan gizi
Pelayanan manajemen:
- Tata kelola
- Keuangan
- Fasilitas dan Keselamatan
- SDM
2. Rincian Kegiatan

a. Penyusunan KAK audit internal yang ada

b. Pelaksanaan kegiatan audit (audit plane terlampir) sesuai
jadwal yang telah ditetapkan
c. Pengumpulan data, pengolahan data dan analisis hasil
audit
d. Menyusun dan melaporkan hasil audit
e. Melaksanakan Rencana Tindak Lanjut
hasil audit
f. Monitoring pelaksanaan tindak lanjut
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
1 Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian
insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium,
pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan
UKM, perencanaan kegiatan UKM dsb)
2. Metoda audit:
Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang
ada.

3
 3. Instrumen audit:
- Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
- Panduan observasi (terlampir)
- Check list (terlampir)
- Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
- PMK Nomor 43 Tahun 2019

F. Sasaran/ Objek

a) Unit Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

NO Sasaran Objek
1. Promkes Cakupan dan pelaksanaan promosi kesehatan
2. GIZI Cakupan dan pelaksanaan pelayanan gizi
3. P2P Cakupan dan pelaksanaan P2P
4. KIA-KB Cakupan dan pelaksanaan pelayanan KIA
5. Kesling Cakupan dan pelaksanaan penyehatan
lingkungan
6. KESJAOR Cakupan dan pelaksanaan Kesjaor

b) Unit Pelayanan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

No Sasaran Objek
1. UGD Kesesuaian pelaksanaan triase dengan
kebijakan standar prosedur yang ada
2. RKB Kesesuaian pelaksanaan p e l a y a n a n
k a m a r b e r s a l i n dengan kebijakan
standar prosedur yang ada.
3. Gizi Kesesuaian pelaksanaan pelayanan gizi dengan
kebijakan dan standar prosedur yang ada
4. Rekam Medis Kesesuaian penyelenggaran rekam medis
dengan kebijakan dan standar prosedur yang
ada

4
 5. Rawat Jalan Kesesuaian penyelenggaran rawat jalan (Poli)
(Poli)
dengan kebijakan dan standar prosedur yang
ada
6. Laboratorium Kesesuaian penyelenggaran laboratorium
dengan kebijakan dan standar prosedur yang
ada
7. Kefarmasian Kesesuaian penyelenggaran kefarmasian
dengan kebijakan dan standar prosedur yang
ada
8. Rawat Inap Kesesuaian penyelenggaran rawat inap dengan
kebijakan dan standar prosedur yang ada

c) Unit pelayanan Manajemen

NO SASARAN OBJEK

1. Tata kelola Menilai kesesuaian pelaksanaan manajemen tata

kelola dengan prosedur yang ada
2. Keuangan Menilai kesesuaian pelaksanaan manajemen
keuangan dengan prosedur yang ada
3. Fasilitas dan Menilai kesesuaian pelaksanaan manajemen
keselamatan fasilitas dan keselamatan dengan prosedur yang ada
4. SDM Menilai kesesuaian pelaksanaan manajemen SDM
dengan prosedur yang ada

G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Terlampir
H. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan audit dilakukan untuk menilai apakah
pelaksanaan audit sesuai dengan jadwal yang sudah disusun. Jika terjadi
ketidaksesuaian dalam pelaksanaan kegiatan audit, maka dilaporkan
kepada ketua tim audit untuk dibahas bersama dalam tim audit internal.

5
Kegiatan audit akan dieva
alusi setiap 6 bulan (setelah pelaksanaa
naan audit
dilakukan).

I. Pencatatan, Pelaporan,
n, Dan Evaluasi Kegiatan
Tim audit internal int
nternal harus mencatat/ mendokum
mentasikan
keseluruhan proses kegiattan audit internal, dan melaporkan has
sil temuan
audit, hasil analisis, dan
n rencana tindak lanjut yang disepakati
bersama dengan audiitee. Keseluruhan kegiatan audit inter
ternal harus
dievaluasi sebagai dasar un
untuk melakukan perbaikan dalam mela
aksanakan
audit.

Kendari, 6 Januari 2023

Koordinator Audit,

dr. Satya Nagara

NIP 199111042019031001
99111042019031001

Menyetujui,

Pimpinan BLUD UPTD Puskesmas Abeli, Penanggung Jaw

wab Mutu,

dr. Yuslyanah
Ida Miswati, SKM, M.M.Kes.
NIP 198407272014122001
NIP 196906091989032010

6
Lampiran 1. Jadwal Kegiatan Audit Unit Manajemen

Tim Tanggal dan Tanggal dan

Unit Yang
No audit internal/ Waktu Waktu
Di Audit
Auditor Audit Internal I Audit Internal II

1. Tata kelola Annisa Faremi, 16 Januari - 17 1 Agustus – 5 Agustus

Amd.Keb Januari 2023, 2023

09.00-11.00 WITA 09.00–11.00 WITA

2. Keuangan Annisa Faremi, 3 Februari – 4 Agustus – 5 Agustus

Amd.Keb 4 Februari 2023 2023

09.00-11.00 WITA 09.00–11.00 WITA

3. Fasilitas dan Annisa Faremi, 6 Maret - 11 Maret 2 Oktober – 7 Oktober

keselamatan Amd.Keb 2023 2023

Nur Salmawati, 09.00-11.00 WITA 09.00–11.00 WITA

S.Farm.

4. SDM dr. Satya Nagara 12 April - 13 April 12 Oktober – 13 Oktober

2023 2023

09.00-11.00 WITA 09.00–11.00 WITA

7
Lampiran 2. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Audit Internal Unit Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP)

No Tim Tanggal Dan Tanggal Dan

Unit Yang
Audit Internal/ Waktu Waktu Audit
Di Audit
Auditor Audit Internal I Internal II

1. Rekam Rahmawati, AMG 16 Januari - 17 1 Agustus – 2

Medis dan Januari 2023, Agustus 2023
Pendaftaran 09.00-11.00 WITA 09.00 – 11.00 WITA
Kefarmasian Rahmawati, AMG 23 Januari - 24 3 Agustus – 4
2. Januari 2023 Agustus 2023
09.00-11.00 WITA 09.00 – 11.00 WITA

3. UGD Rahmawati, AMG 1 Februari - 2 7 Agustus – 8

Februari 2023 Agustus 2023
09.00-11.00 WITA 09.00 – 11.00 WITA

4. RKB Mincewarti, SKM 3 Februari - 4 9 Agustus – 10

Februari 2023 Agustus 2023
09.00-11.00 WITA 09.00 – 11.00 WITA

5. Ruang Rawat Mincewarti, SKM 6 Maret - 11 Maret 4 September – 9

Jalan (Poli) 2023 September 2023
09.00-11.00 WITA 09.00 – 11.00 WITA
6. Laboratori Rahmawati, AMG 3 April - 4 April 2023 2 Oktober – 3
um 09.00-11.00 WITA Oktober 2023

7 Gizi Mincewarti, SKM 14 April - 15 April 2 Oktober – 3

. 2023 Oktober 2023
09.00-11.00 WITA
09.00 – 11.00 WITA
8. Ruang Rawat Mincewarti, SKM 5 Mei sd 6 Mei 2023 1 November – 2
Inap . 09.00-11.00 ovember 2023
09.00 – 11.00 WITA

8
Lampiran 3. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Audit Internal Unit Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM)

Tim Tanggal Dan Tanggal Dan

Unit Yang
No Audit Internal/ Waktu Waktu
Di Audit
Auditor Audit Internal I Audit Internal
II
1. Promkes Nur Salmawati, S. Farm. 16 Januari - 17 Januari 1 Agustus – 2
2023, Agustus 2023

09.00-11.00 WITA 09.00–11.00

WITA
GIZI dr. Satya Nagara 18 Januari - 19 Januari 3 Agustus – 4
2. 2023 Agustus 2023

09.00-11.00 WITA 09.00–11.00

WITA
3. KIA-KB dr. Satya Nagara 1 Februari - 2 Februari 1 September –
2023 2 September
2023
09.00-11.00 WITA 09.00–11.00
WITA
4. Kesling Nur Salmawati, S. Farm 3 Februari - 4 Februari 4 September –
2023 5 September
2023
09.00-11.00 WITA 09.00–11.00
WITA
5. P2P Nur Salmawati, S. Farm 6 Maret – 11 Maret 2023 2 Oktober – 3
Oktober 2023
09.00-11.00 WITA 09.00–11.00
WITA
6. KESJAOR dr. Satya Nagara 3 April - 4 April 2023 6 Oktober – 7
Oktober 2023
09.00-11.00 WITA 09.00–11.00
WITA

9
Lampiran 4. Instrumen Audit

1. Pedoman Wawancara

Inisial auditee :
Pendidikan auditee :
Jabatan audite :

Pedoman Wawancara

No Pertanyaan Jawaban Score

1.

2.

3.

Kendari, 2023
Auditor,

………………………...

10
2. Lembar Check List Dokumen

Lembar Check List Dokumen

Ketersediaan
No Dokumen
Ada Tdk Ada
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

Kendari, 2023
Auditor

………………………...
NIP ……………………

11
Lampiran 8 . Lembar Observasi

Inisial auditee: Pendidikan auditee: Jabatan audite:

Lembar Observasi
Pelaksanaan
No Prosedur
Ya Tdk
1.
2.
3.
4.
5.
6
7.
8.
9.
10.

12
Lampiran 5. Instrumen Rekapan Hasil Audit

Unit Yang di Audit :

Tanggal Pelaksanaan :

Kriteria Daftar Telusu Fakta Temuan Rekomendasi

No Observasi
Audit Pertanyaan Dokumen Lapangan Audit Audit

Mengetahui, Kendari,
Koordinator Audit Internal Auditor

……………….. ………………..
NIP NIP

13
Lampiran 6. Format Temuan Audit Dan Rencana Tindak Lanjut

Nama unit yang diaudit:

Unit terkait :
Tim audit internal :
Waktu pelaksanaan :

Ketidaksesuaian Standar/
Uraian Bukti – Tanggal Waktu
No terhadap Kriteria yang Tindakan
Ketidaksesuaian Bukti Penyelesaian
Standar/Kriteria/ Digunakan Perbaikan
Objektif
Instrumen
1

Mengetahui, Kendari....................,
Koordinator Audit Internal ……………2023
Auditor

……………….. ………………..
NIP NIP

14
Lampiran 7. Format Pemantauan Tindak Lanjut Audit Internal

Status tindak lanjut per tanggal:……………………………….

Uraian Analisis Waktu

Ketidaksesuaian Ketidaksesuaian/ Rencana Target Penanggung Pelaksanaan Status
No / Masalah Masalah Tindak Lanjut Waktu Jawab Tindak Penyelesaian
Penyelesaian
Lanjut
1.

2.

3.

4.

Mengetahui, Kendari...................., ……………2023.

Auditor
Koordinator Audit Internal

………………..
NIP ………………..
NIP

15