PENGKAJIAN PRA BEDAH DAN ANESTESI

Nama Pasien : L/P

Tgl. Lahir :
Alamat :
No RM :

KEBIASAAN
Merokok : Ya Tidak

Tidak Alkohol : Ya Tidak

PENGOBATAN
Obat yang biasa dim inum : Pengguna Aspirin rutin : Ya
Alergi obat : Ya Tidak
Alergi lateks : Ya Tidak
Alergi plester : Ya Tidak
Alergi makanan : Ya Tidak

RIWAYAT KELUARGA
Perdarahan yang tidak normal Ya Tidak
Permasalahan dalam pembiusan Ya Tidak
Diabetes Ya Tidak
Asma Ya Tidak
RIWAYAT PENYAKIT PASIEN
Perdarahan yang tidak normal : Ya Tidak Asma :Ya Tidak
Hepatitis / sakit kuning : Ya Tidak Gula :Ya Tidak
Asam lambung/ maag : Ya Tidak Pingsan :Ya Tidak
Anemia/ kurang darah : Ya Tidak Serangan Jantung :Ya Tidak
Nyeri dada : Ya Tidak Hipertensi :Ya Tidak

a k ❑ : Ya O

Riwayat operasi : Pernah operasi ❑ Belum pernah operasi

Tahun :
Jenis operasi :

Gresik, ....................20
Pasien / keluarga Petugas