PENYUSUNAN MAKALAH

Makalah terdiri dari

1. Cover
2. Penjelasa definisi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, tata laksanan terapi, kasus,
penyelesaian kasus menggunakan metode soap
3. Pembahasan komprehensif meliputi aspek penyakit dan terapi secara farmakologi,
farmakokinetika obat dan kimia medisinal.
4. Daftar Pustaka yang diambil dari systematic review, meta analysis, guideline terapi
terbaru, Drug Information Handbook
5. Makalah ditulis menggunakan font arial 11, spasi 1,15, (4333), layout nol, rapi,
diberi halaman.
6. Makalah dikirim ke email dosen (candrapuspitasari@unram.ac.id) dan
disampaikan ke seluruh mahasiswa yang mengikuti MK Farmakoterapi paling
lambat pada 19 November 2023 pukul 18.00 WITA.

Presentasi terdiri dari poin yang sama seperti pada makalah dan dijelaskan secara
komprehensif oleh SEORANG JURU BICARA.

Salah satu anggota presenter menjadi notulis saat diskusi berlangsung.

Terdapat kelompok penyanggah dimana kedua kelompok maju ke depan kelas dan duduk
saling berhadapan.

Moderator dipilih dari mahasiswa pada kelompok lain diluar kelompok pro dan kontra

Setelah diskusi berlansung, makalah dan notulensi yang telah direvisi dikirim ke SPADA
 PEMBAGIAN KELOMPOK FARMAKOTERAPI KOMPREHENSIF

Kelas B Kelas A
Kelompok 1 Kelompok 1
1. ANNISA RIZKA NIRMALA 1. ANNIDA DHUHANI
2. Dyah Fitri Rachmani 2. DESY ARYANTI PARDILLA VITRI
3. Rifki Mahesa Putra 3. RINTA PUTRI YANUAR
4. Talitha Hasna Raissa 4. LALU KHAIRI ABDILLAH
5. MARISA AMALYA FAHIRA 5. FITRA HATAYA LISI
6. Melda Putri Zakiah
Kelompok 2 Kelompok 2
1. Husnul Qarina 1. Ithnan Baqi Putra Erlangga
2. Rismiyati 2. Mariama Fitriana
3. Mutia Novisma 3. Syauzatta Amani
4. Baiq Aluh Nurfatimah 4. Tity Afriliani
5. Yazid Maula Arzaqi 5. Tania Tri Rosyantita
6. Maulida Khalila Fitri 6. Salwa Sausan
Kelompok 3 Kelompok 3
1. KIRANA AYU SETYOWATI 1. ABDURRACHMAN ANANTA
2. ANI FATIN HUMAIRA 2. Ervina Handayani
3. Baiq Dian Apriliani 3. Mariska Sofiana dewi
4. GINA HANINDYA RINI 4. Julia Ananda Eka Putri
5. Sindy adila putri 5. NI NYOMAN RADIARTINI
Kelompok 4 Kelompok 4
1. Luthfi Riza Khalil 1. Baiq Anisa Fitri
2. Berlian Caterine Meizora 2. Bunga Suryani
3. Suwen Qoffa Haya'nurwanda 3. I Ketut Devananda Wicaksana
4. ELYA NANDA ALFIYANDHINI 4. Kerthika Ayu Wandeni
5. JULITA MIZWARATUSSYIFAUL ASHRI 5. Hidayatul Azizah
6. FARREH ALAN MAULANA
Kelompok 5 Kelompok 5
1. Mahra murniati salam 1. BAIQ RILDA ERLIANA ZAHARA
2. CITRA AULIA RIZKI 2. NAUFAL AULIYA AMRULLAH
3. Meutia Yusnitasari 3. KAMELIA ROIYAN
4. Naela Rosida 4. Nindia Oktaviani Adira
5. NISRINA ZAHRA 5. ASTIKA SARI DEWI
6. Rizky Ayu Apriliana 6. Putri Oktaviati Riadi
Kelompok 6 Kelompok 6
1. VIONA FEBYOLA REFANA DOO 1. Nabila Huda Ramadhanisa Sukma Dika
2. Muhammad Arif Ramadhan 2. Nita Salsa Nuraprilia
3. DINA FATHIA CAHYANI 3. Sulthon Annaji
4. Karmila 4. Dinatul Aini
5. Ni Wayan Putri Utami 5. Ratna Ella Saputri
6. TIARA YULISTIA BAHTIAR
Kelompok 7 Kelompok 7
1. Fatya Kamila Putri 1. MUHAMMAD SYACH MAULAD ICHFA
2. NI LUH AYU SRI WIDYASARI 2. Riani Patmi Anjani
3. QORI'ATUL HAFIZAH 3. Widya Wulandari
4. Rizka Dwi Azhahra 4. MUHAMAD ZAINUL FAJRI AWWALIN
5. NUR FADILA FITRIANA 5. ZULFIA IKA INDRIANI
6. Juhratul Istiqamah
 KASUS 2
Nama Pasien : Tn. GW
Umur : 57 Tahun
TB/BB : 165 cm / 55 kg
MRS/KRS : 31 mei 2015 s/d 9 Juni 2015
Riwayat Penyakit : Hipertensi, Stroke pertama (2013), Hiperurisemia, gangguan
penglihatan. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien lemes
sejak jam 13.00 WIB, rujukan dari Lanud Mulyono dengan stroke
dan Hipertensi stage 2, badan kiri lemes, bicara pelo mulai Pukul
13.00, muntah (-), pusing (+), pingsan (-).
Riwayat Obat : Minum obat tidak teratur
Diagnosis : akut hemipharese, CVA bleeding, AKI
Kondisi klinis
Kondisi Tanggal
Klinik 1 2 3 4 5 6 7 8 9
GCS 436 435 433 433 432 432 432 211 111
Batuk ++ ++ ++ ++ ++ +- +- +- +-
Urin 1400 1500 1400 1400 1500 1300 3000 - -
Hematem
-- -- -- -- -- -- -- ++ ++
esis
Melena -- -- -- -- -- -- -- ++ ++

Tanda – Tanda Vital

Tanda – Tanggal
tanda vital 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tekanan 200/ 280/ 210/ 200/ 180/ 190/ 170/ 120/ 90/
darah 120 130 120 150 110 110 110 80 60
Nadi
(80-100 76 67 80 60 84 76 84 104 120
x/min)
RR
(16-20 18 11 20 16 20 16 16 32 30
x/min)
Suhu (oC) 36,2 36 37,7 37,5 37 36 37,2 37 37
Parameter Laboratorium
Tanggal
Parameter
27/5 28/5 29/5 1/6 4/6 5/6 7/6 8/6

WBC (4 – 10 x 103/UL) 10,4 16,4 12,4 9,0 11,0 17,3

RBC (3,5 – 5 x 106/UL) 2,74 2,89 3,23 3,42 3,13 3,46

HGB (12 – 16 g/dL) 8,9 10,2 11,1 12,1 10,8 12

HCT (37 – 54%) 27,6 29,1 32,9 35,5 32 34,2

GDA (< 200 mg/dL) 93 93

TG (50 – 200 mg/dL) 96

LDL-C (65 – 175 mg/dL) 125

Albumin (3,5 – 5) 3,4 3,1 3,3 2,9

BUN (10 – 24 mg/dL) 35 64 35 118 107 134

Creatinin (0,5 – 1,5 mg/dL) 5,9 5,0 6,7 7,4 7

Na (135 – 145 mmol/L) 130 143,2 130 144,4 141 131,4

K (3,5 – 5 mmol/L) 5,1 3,95 5,01 5,53 4,95 4,72

Cl (95 – 108 mmol/L) 110 112,8 110 115,4 112,2 103,4

Ca (8,6 – 10,3 mmol/L) 8

P (2,5-5 mmol/L) 4,7

UA (3,4 – 7 mg/dL) 9 8,4 7,7

Apt (26,4-40) 32,9

Pt (11,9-15) 15,3

SGOT (0-35) 25

SGPT (0-37) 11

Urinalisa

Protein (Negatif) Positif

Eritrosit (Negatif) Banyak

Leucosit 10-12

Epitel 2-3

Blood gas

pH (7,35-7,45) 7,373

PCO2 (35-45) 15,0

PO2 (80-100) 78,3

Na+ 133

K+ 5,12

Cl- 101
 Pemeriksaan Penunjang
Hasil MSCT Scan 27 Mei 2015

▪ ICH berukuran sekitar 3,2 x 2,9 x 2 cm , volume sekitar 16,2 ml disertai perifocal edema di sekitarnya,
menempati basal ganglia kanan dan thalamus kanan, yang mendesak ventrikel, lateralis kanan dan III serta
menyebabkan deviasi midline struktur ke kiri sejauh sekitar 0,7 cm
▪ IVH menempati ventrikel lateralis kiri kanan III dan IV
▪ Cerebral infark subacut dan chronik multipel kecil-kecil disertai lacunar infark di capsula eksterna kiri kanan,
basal ganglia kiri kanan (diluar daerah hyperdens) dan thalamus kiri
▪ Chronik infark kecil di pons sisi kanan
▪ Brain atropy
▪ Ventrikel lateralis kiri kanan dari IV melebar dengan adanya penekanan ventrikel lateralis kanan ok lesi ,
kesan ok aging process
▪ Area hypodens periventrikuler kesan arteriosclerotic encepalophathy
▪ Deviasi septum nesi ke kanan
Hasil Foto torax 30 Mei 2015

o Kesan kardiomegali dengan edema paru

o Aortic knob prominent disertai calcificasi
Hasil MSCT Scan 31 Mei 2015

- Resiko infark di basal ganglia kiri kanan disertai lacunar infark disekitarnya
- Lacunar infark di capsula eksterna kiri kanan
- Chronik infark kecil di pons sisi kanan
- Suspect subakut infark di subkortikal temporo-occipital kanan
- Brain atropy disertai pelebaran ventrikel lateralis kiri kanan
- Penebalan mucosa tipis di sinus frontalis kiri kanan dan dasar sinus maksialris kiri
- Penebalan mukosa tebal bulat berdensitas sekitar 20-38 NU, berdiameter sekitar 2 cm di dasar sinus
maksilaris kanan
 Terapi
Nama Obat Dosis Tanggal
1/5 2/5 3/5 4/5 5/5 6/5 7/5 8/5 9/
5
Bic Na 2x1 V V V V V V V V
Mycardis 80 mg 1-0-0 V V V Stop
Citocolin V V Stop
Vitamin K IV 2x1 amp V V V V - - 4x1 4x1
Ranitidin IV 2x 2 amp V V V - - - - 2x1
Amlodipin 10 mg 0-0-1 V V Stop
Nimotop 3x1 tab V V V V V V Stop
Vitamin C 3x2 tablet V V V V V V V Stop
Paracetamol 3x1 tab V V V V V V V V -
Asam folat 0-1-0 V V V V V V V V -
Alupurinol 3x100 mg V V V V 1x1 1x1 1x1 1x1 1x1
Laxadin 2x 15 ml V V V V Stop
Omeprazol 20 mg 2x1 tablet - V V V V V V V
Osteocal 1x1 V V V V V V
Kalitake 3x1 V V V V V V V
Ketocit 3x1 V V V V V V V
Ceftriaxone IV 2x1 gram V V V V V V V V
Lasix inj 1x1 V Stop V V V V
Bisoprolol V V Stop
Mucilin 200 mg 3x1 V V V V V V V V
Diltiazem 30 mg 8x1 tablet - - - V V V V
Injeksi tranexamin acid 2x500 mg V V
Norepineprin V
Depakene syr V
 KASUS 1
Nama Pasien : Ny. TS
Umur : 80 tahun
TB/BB : 160cm/60kg
MRS/KRS : 22 Mei 2015 s/d -
Riwayat Penyakit : Diabetes Melitus, Hipertensi. Pasien datang dengan penurunan
kesadaran, tubuh kanan tidak bisa digerakkan, keadaan turun sejak
2 hari yang lalu, masih merespon jika dipanggil namanya, tetapi
pandangan kosong, ngiler, pusing, tubuh bagian kiri dapat
digerakkan tetapi tidak beraturan dan pasien tidak bisa berbicara
sejak 6 bulan yang lalu.
Riwayat Obat : Insulin, Isosorbid Dinitrat, Amlodipin, Glibenclamid (tetapi akhir-
akhir ini tidak diminum)
Diagnosis : Altered Mental Status, Diabetes Melitus Hipergliemia, Hemiparese
Dekstra, Complete Bundle Branch Block
22/5/2015 : Penyakit Jantung Koroner dengan Atrial Fibrilasi
25/5/2015 : Stroke Iskhemik Emboli luas dengan Diabetes Melitus
26/5/2015 : Stroke Iskhemik Emboli + Diabetes Melitus
Hiperglikemia + Atrial FIbrilasi
Kondisi klinis
Kondisi Tanggal
Klinis 22 23 24 25 26 27 28
edema + + + + - - -
Pusing + + + + - - -
Tanda-tanda Vital
Tanggal
Tanda – tanda vital
22 23 24 25 26 27 28
Tekanan darah 150/90 150/90 140/90 150/70 160/90 140/80 140/100
Nadi (80-100 x/min) 107 112 90 80 69 64 65
RR (16-20 x/min) 26 22 20 20 22 22 18
Suhu (oC) 36,1 37 36 37 36 36 36
Parameter laboratorium
Tanggal
Parameter
22 24 25 26 27
WBC (4 – 10 x 103/UL) 7800
HGB (12 – 16 g/dL) 12,1
PLT (150 – 400 x 103/UL) 157000
BUN (10 24 mg/dL) 12
Creatinin (0,5 – 1,5 mg/dL) 1,3

INR (1 – 2 ) 1,12

Gula Darah Acak 465 143 206 222 252

GD 2 JPP (< 80-125 mg/dL) 296 337
Na (135 – 145 mmol/L) 143
K (3,5 – 5 mmol/L) 5,63
Cl (95 – 108 mmol/L) 108
Analisa Gas Darah

PH (7,350 – 7,450) 7,435 n

PCO2 (32 – 45 ) 30,9 ↓

PO2 (75 – 100 ) 80 n

Pemeriksaan Penunjang
Hasil CT-Scan :
• Sub akut tromboembolis infark dikortikal sampai dengan subkortikal temporal kiri
– capsula eksterna kiri sebagian besar basal ganglia kiri – corona radiant sesuai
teritori MCA kiri disertai edema yang menekan ventrikel lateralis kiri.
• Lacunar infark dicapsula externa kanan, basal ganglia kanan, thalamus kiri kanan
• Kronik infark kecil di pors sisi kanan
• Brain atrofi disertai pelebaran system ventrikel (dengan ventrikel lateralis kiri
terdesak oleh lesi) OK aging proses
• Mulai Nampak area hypodens perentriculer mengesankan aterio sclerosis
encephalopathy
• Penebalan mukosa disinus ets miridalis kiri – kanan
 Terapi

TERAPI Dose Frek Rute 22 23 24 25 26 27 28

Dexanta syr 3x1 PO √ √ √
Sprironolacton 100 mg 1-0-0 PO √ √ √ √
Amlodipin 5mg 1x1 PO √ √ √
CPG 75mg 1x1 PO √ √
Warfarin 2 mg 1-0-0 PO √ √ √ √
Digoxin 0,125mg 1-0-0 PO √ √ √ √
ISDN 5mg 3x1 PO √ √ √ √
Ranitidin 2x1 IV √ √ √ √ √ √ √
OMZ 2x1 IV √ √ √ √ √ √ √
Citicolin 500 mg 3x1 IV √ √ √ √
Lovenox 2 x 0,4UI/SC √ √ √ √
Manitol 100ml IV 4x 6x 5x 4x 3x 2x 1x
Tutofusin 1 flas/hari infus √ √ √
10U-10U-10U SC √ √ √ √ √
Insulin
Humulin-R 12U-12U-12U √ √
Levemir 0-0-10U SC √ √

KASUS 3
Inisial nama : Tn.K
NRM : 329-16-54
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 72 Tahun
Tanggal lahir : 05 Oktober 1943
BB : 85 kg
TB : 170 cm
Ruangan : 517 D
Tgl MRS : 20 juni 2015 (IGD neurologi lt 1)
20 juni 2015 (Gedung A lt V 516 E)
Diagnosis awal : Stroke iskemik

A. Keluhan Utama
Bicara pelo sejak 2 hari SMRS

B. Riwayat Penyakit Sekarang

± 2 hari SMRS pasien mengeluhkan bicara pelo mendadak. Keluhan nyeri kepala / kejang
disangkal. Keluhan baal/kelemahan sesisi tubuh disangkal. Keluhan mulut moncong disangkal.
Keluhan demam/trauma kepala disangkal. Pasien kemudian dibawa ke RSUD Ciamis kemudian
dirujuk ke RSCM
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes mellitus sejak 18 tahun yang lalu
Hipertensi sejak 10 ahun yang lalu.
Sakit jantung sejak 5 tahun yang lalu.

D. Riwayat Pengobatan
Tidak diketahui
E. Riwayat Pengobatan dalam Keluarga
Tidak diketahui

F. Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan & Kebiasaan

Pembiayaan BPJS

G. Alergi
Tidak ada (-)

H. Kajian Status Klinis

Kondisi Umum :
 TD : 140/80 mmHg
Nadi 82
RR 22
Suhu : Afebris

I. Masalah perawatan yang sudah ada

✓ Penilaian status fungsional (berdasarkan penilaian Barthel Index)
Sebelum sakit : 20 (mandiri)
Saat masuk : 10 (9-11 : ketergantungan sedang)
✓ Pengkajian dan pemantauan risiko luka dekubitus (berdasarkan skala Norton)
✓ Awal masuk : 16 (16-20 : tidak ada risiko diabetes mellitus)

✓ Penilaian risiko jatuh : 6 (Risiko tinggi bila ≥ 4 lakukan intervensi risiko tinggi)
2. TANDA VITAL DAN KONDISI KLINIS

Nilai
TTV 21/06 22/06 23/06 24/06 25/06 26/06 27/06
Target
TD (mmHg) <130/80 140/90 142/90 148/90 141/90 150/90 150/90 130/80
HR (x/menit) 60-100 80 82 80 84 82 84 80
RR (x/menit) 18-20 20 20 20 20 20 20 20
Suhu (ºC) <37.5 36.5 Afebris Afebris Afebris Afebris 36.5 36.5
GCS EMV 4-6-5 4-6-5 4-6-5 4-6-5 4-6-5 4-6-5 4-6-5 4-6-5
Nilai
TTV 28/06 29/06
Target
TD (mmHg) <130/80 120/80 120/80
HR (x/menit) 60-100 86 80
RR (x/menit) 18-20 20 20
Suhu (ºC) <37.5 36.5 36.5
GCS EMV 4-6-5 4-6-5 4-6-5

3. DATA PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PENUNJANG

1. Darah Perifer Lengkap (DPL)

Pemeriksaan Nilai Rujukan 20/06/15 22/06/15

Hemoglobin 13 – 17 g/dL 12.7 11.7
Hematokrit 40-50 % 36.9 36.2
Eritrosit 4.50-5.50 10^6/Μl - 4.32
MCV/VER 80-95 fL - 83.8
MCH/HER 27-31 pg - 27.1
MCHC/KHER 32-36 g/dL - 32.3
Jumlah Trombosit 150 – 400 10^3/µL 198 202
Jumlah Leukosit 5.00 – 10.00 10^3/µL 8.050 8.06
2. Elektrolit

Pemeriksaan Nilai Rujukan 20/06/15 22/06/15

Natrium darah 132-147 mEq/L 142 143
Kalium darah 3.3-5.4 mEq/L 4.7 4.83
Klorida darah 94-111 mEq/L 110 107.2

3. Pemeriksaan Hemostasis

Pemeriksaan Nilai Rujukan 20/06/15 22/06/15

PT 9.5-12.6 detik 11.6 11.0
PT Kontrol 10.8
INR 0.98
APTT 31-47 detik 47 49
APTT Kontrol 32.5
D-dimer 0-300 μg/L 200 300
Fibrinogen 136-384 mg/dL 432.4 483.0
 4. Pemeriksaan Kimia Klinik
Pemeriksaan Nilai Rujukan 20/06/15 22/06/15
SGOT (AST) < 37 U/L 13 16
SGPT (ALT) < 41 U/L 15 14
Ureum darah < 50 mg/dl 31.9 37
Kreatinin darah 0.5-1.0 mg/dl 1.76 1.40
eGFR 56.0-64.0 mL/min/1.73m^2 51.3
Glukosa darah sewaktu (GDS) < 140 mg/dL 278
Gliko Hb (HbA1c) < 5.7 % 9.0

5. Pemeriksaan Asam urat

Pemeriksaan Nilai Rujukan 20/06/15

Asam urat 3-7.4 mg/dL 7.5

4. PROBLEM MEDIK
1. Stroke iskemik
2. Hiperurisemia
3. Hipertensi
4. DM Tipe I
5. AF NR
6. Stress ulcer
7. Konstipasi
5. PROFIL PENGOBATAN PASIEN
Tanggal Pemberian Obat (Juni 2015)
No Nama Obat Indikasi
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Omeprazole 1x40 mg IV Preventive stress ulcer v v v v v v v v v v

2 Neurodex 2x1 tab PO Preventive stroke iskemik v v v v v v v v TAP v

Preventive stroke iskemik,
3 Asam folat 2x5 mg PO v v v v v v v v v V
Anemia
Preventive stroke iskemik
4 Simvastatin 1x20 mg PO v v v v v v v v v v
(mencegah aterosklerosis)
5 Allopurinol 1x100 mg PO Hiperurisemia P
v v v v v v v V
U
6 Captopril 2x12.5 mg PO Hipertensi v v v v v v v v v L
A
7 Bisoprolol 1x2.5 mg PO Hipertensi v v v V N
G
8 Heparin 10.000 U/24 jam AF NR v v v

9 Novorapid 3x6 U SK Hiperglikemi v v v v

10 Novorapid 3x8 U SK Hiperglikemi v v v v

11 Novorapid 3x10 U SK Hiperglikemi v

12 Lantus 1x10 U SK Hiperglikemi v v
13 Lantus 1x14 U SK Hiperglikemi v v

14 Laxadine 3x15 ml PO Laksatif v v v v v v v

OBAT PULANG

1) Bisoprolol 1x2.5 mg
2) Captopril 2x12.5 mg
3) Simvastatin 1x20 mg
4) Simarc 1x2 mg
5) Laxadin 3x1 tbl
6) Lantus 1x10 U
7) Humalog 3x10 U
8) Estazolam 1x1 mg
9) Allopurinol 1x100 mg
10) Asam folat 2x5 mg
11) Neurodex 2x1 tab
 Kasus 4

Inisial nama : Ny.SR

NRM : 406-28-81
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 62 Tahun
Tanggal lahir : 20 Maret 1953
BB : 50 kg
TB : 155 cm
Ruangan : 519 D
Tgl MRS : 27 Juni 2015 (IGD)
Pindah ruang : 29 Juni 2015 (Boarding gedung A lt 5)
Diagnosis awal : Stroke line syndrom

A. Keluhan Utama
Kejang berulang 30 menit SMRS

B. Riwayat Penyakit Sekarang

30 menit SMRS, pasien dikatakan kejang. Pre iktal tidak diketahui. Iktal mulut tertarik ke kanan,
wajah menoleh ke kanan, lengan kanan dan tungkai kanan kelonjotan. Dikatakan sadar lalu dibawa
ke RSCM. Saat tiba di RSCM, Saat tiba di RSCM pasien kejang lagi, kepala menoleh ke kanan, lengan
dan tungkai kanan kelonjotan. Pasien diinjeksi diazepam 1 ampul, lalu 1 ampul lagi, namun masih
kejang
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi ada
Diabetes mellitus, stroke, penyakit jantung, penyakit ginjal tidak ada Riwayat
kejang terakhir 5 tahun yang lalu
D. Riwayat Pengobatan
Captopril (tidak rutin minum)

E. Riwayat Pengobatan dalam Keluarga

Riwayat stroke, Diabetes mellitus, penyakit ginjal, penyakit jantung disangkal.

F. Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan & Kebiasaan

Pasien sudah menikah, pembiayaan BPJS

G. Alergi
Tidak ada

H. Kajian Status Klinis

 Kesadaran : compos mentis
Kondisi umum : sedang
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36.6 ºC

I. Masalah perawatan yang sudah ada

✓ Penilaian status fungsional (berdasarkan penilaian Barthel Index)
Sebelum sakit 0
Saat masuk 8

✓ Pengkajian dan pemantauan risiko luka dekubitus (berdasarkan skala Norton)Awal

masuk : 13 (12-15 : rentan terjadi dekubitus)
✓ Penilaian risiko jatuh 5

2. TANDA VITAL DAN KONDISI KLINIS

Nilai
TTV 27/06 28/06 29/06 30/06 01/07 02/07
Target
TD (mmHg) <120/80 170/100 160/100 150/90 150/90 120/80 120/80
HR (x/menit) 60-100 98 93 78 78 90 90
RR (x/menit) 18-20 24 20 20 20 20 20
Suhu (ºC) <37.5 37.7 37.8 37.5 37.5 37.5 37.6
(E-M-V)
GCS 4-6-4 4-6-4 4-6-4 4-6-4 4-6-4 4-6-4
4-6-5
3. DATA PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PENUNJANG
a. Darah Perifer Lengkap (DPL)

Pemeriksaan Nilai Rujukan 27/06

Hemoglobin 13 – 17 g/dL 13.5
Hematokrit 40-50 % 41.6
Jumlah Trombosit 150 – 400 10^3/µL 338
Jumlah Leukosit 5.00 – 10.00 10^3/µL 12.5

b. Analisa Gas Darah

Pemeriksaan Nilai Rujukan 27/06

pH 7.350-7.450 7.35
pCO2 35.00-45.00 mmHg 38.7
pO2 75.00-100.00 mmHg 191.2
Base Excess -2.50 - +2.50 mmol/L -6.1
O2 Saturation 95.00-98.00 % 99.6
Standard HCO3 22.00-24.00 mmol/L 19.2

c. Elektrolit

Pemeriksaan Nilai Rujukan 27/06

Natrium darah 132-147 mEq/L 145
Kalium darah 3.3-5.4 mEq/L 3.4
Klorida darah 94-111 mEq/L 110

d. Pemeriksaan Hemostasis

Pemeriksaan Nilai Rujukan 27/06

PT 9.5-12.6 detik 11.4
PT Kontrol 11.5
APTT 31.0-47.0 detik 29.8
APTT Kontrol 31.7
D-dimer 0-300 μg/L 0.3
Fibrinogen 136-384 mg/dL 557.8
 e. Pemeriksaan Kimia Klinik

Pemeriksaan Nilai Rujukan 19/06 27/06 01/07

SGOT (AST) < 37 U/L - 20 -
SGPT (ALT) < 41 U/L - 13 -
Ureum darah < 50 mg/dl - 18.1 22
Kreatinin darah 0.6-1.2 mg/dl - 0.63 0.50
eGFR 60.00-90.00 mL/min/1.73^2 - - 101.2
Glukosa darah sewaktu < 140 mg/dL 40 132 -
Albumin 3.5-5.2 g/dL - 3.88 3.21
Globulin 1.80-3.90 g/dL - 4.14 3.39
Albumin-Globulin ratio ≥1 - - 0.9

4. PROBLEM MEDIK
1. Riwayat status epileptikus, epilepsy simptomatik ec stroke line syndrome
2. Hipertensi
3. Hipertermia

PROFIL PENGOBATAN PASIEN

Tanggal Pemberian Obat (Juni
No Nama Obat Indikasi 2015)
27 28 29 30 01 02 03

1 Depakene 2x600 mg PO Antiepilepsi v v v v v v v

2 Omeprazole 1x40 mg IV Stress ulcer v v v v v v v

3 Parasetamol 3x500 mg PO Analgetik antipiretik v v v v v v v

4 Captopril 3x25 mg PO Hipertensi v v v v v v v
 Kasus 6

Nama S.K
NRM 391-03-17
Tanggal lahir 22 maret 1982
Usia 33 tahun 3 bulan 8 hari
BB 45 kg
TB 170 cm
IMT 15,57
Status Gizi kurang
Tanggal masuk 19 juni 2015
Sex Laki-laki
Diagnosa Syok hipovolemik teratasi ec intake sulit, melena ec trombositopenia
dd gastritis erosif
a. Keluhan Utama
Pemeriksaan tanggal 20 juni 2015 dengan keluhan BAB hitam sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh BAB hitam seperti aspal,
frekuensi 1-2x/hari, tidak ada muntah darah, terdapat nyeri perut di bagian ulu hati.
Tubuh dirasakan semakin lemas.
Sejak 3 hari ini pasien tidak mau makan karena mulut terasa sakit, terdapat keluhan nyeri
menelan, makan hanya bisa susu atau bubur sedikit, tidak ada demam. Riwayat konsumsi
jamu-jamuan -, obat nyeri -, zat korosif –
Pasien diketahui HIV + sejak ± 1 tahun sebelum masuk rumah sakit, sudah pernah berobat
dengan FDC, namun putus pada ± 7 bulan sebelum masuk rumah sakit. Terdapat tress TBC
paru sudah menjalani pengobatan 6 bulan sampai tuntas. 1bulan yang lalu pasien sudah
di rawat di lantai 5 karena kejang.pasien dikatakan kemudian memiliki meningitis. Pasien
dipulangkan dengan obat clindamycin, primetamin (u/malaria), depakene (asam tressan),
pasien sudah kontrol poliditsiy 1x namun belum tress lagi.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

- Hipertensi, Diabetes mellitus, jantung, di sangkal.
- Paru : riwayat TB paru ± 1 tahun sebelum masuk rumah sakit
- Kejang ada
d. Riwayat Pengobatan
Pengobatan OAT 6 bulan sampai tuntas.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama di keluarga di sangkal
f. Riwayat pekerjaan dan kebiasaan
 Belum menikah, pembiayaan JKN, Riwayat IVDU +, promiskuitas -, tato +, tressan –
g. Riwayat Alergi
Tidak ada
h. Pemeriksaan umum
Kesadaran : cm
Tekanan darah : 80/50
Nadi :107
Suhu : 36,5
Pernafasan : 20x/menit
i. Daftar masalah Diagnosa
1) Syok hipovolemik teratasi ec intake sulit
2) Melena ec trombositopenia dd gastritis erosif
3) Pansitopenia
4) SIDA belum ARV dengan candidiasis oral, wasting syndrome, tress infeksi IK (TE) tress
putus ARV
5) Hipokalemia
6) Riwayat TB paru
7) Azotemia ec blood loss
8) TE on terapi
j. Rekonsiliasi obat saat admisi
1) Clindamycin 30 mg 4xsehari (p.o)
2) Piimetamin 100 mg 3x (p.o)
 k. Hasil pemeriksaan awal
Tanggal 20 juni 2015.
Hasil EKG = Sinus Takikardia, NA, QRS rate 112 bpm, P wave normal
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Nilai 20/6 23/6 24/ 25/
rujuka 6 6
n
Hb 12-15 8 10,6 10,2
HCT 36-46 23 31 30
Leukosit 5- 2, 7 3 3,9 6,2
10x103
Eritrosit 3,8- 3,64
4,8x106
Trombosit 150- 10, 4 70 62 61
400x103
MCV 80-95 81,6 82
MCH 27,0- 28,5 27
31,0
MCHC 32-36
B/E/N/L/M 0,5-1/1- 0/0/10/60/1 1/0/82/9,4/6,
4/55-
8 8
70/20-
40/2-8
LED 0-20 4
Procalcitoni <0,05
n
GDS <200 120
Ureum <50 88,7 26
Creatinin 0,8-1,2 1,243 0,8
Albumin 3,5-5,2 3,5 3,5
eGFR 75,7
Na 135-145 133 147 148 137
K 3,3-5,4 2,9 2,9/3,8 4,6 3,57
Cl 94-111 94 110 114 108
PT 9,8-12,6 12/11,1 12,6/11,2
APTT 31,0- 39,2/32,6 39/32
47,0
SGOT <31 28 22
SGPT 0-<33 18 18
 Protein Total 6,1-8,7 56
Globulin 1,3- 2,1 2,5
3,8
Albumin-
Globulin
ratio
Fibrinogen 337,4
D-dimer <0,5 0,1

21 juni 2015 :
Hepatitis marker :
HbsAg 0,680 index < 1,0 : non reaktif
Anti HCV 13,250 (reaktif) index < 0,9 non rektif
Tanggal permintaan 21/juni dengan diagnosis klinis SIDA.

Anjuran pemeriksaan konfirmasi HCV RNA dan RIBA

Tanggal permintaan 21/juni/15
Diagnosis SIDA
Alasan transfusi Trombositopenia
Hb 9
Tindakan Trombocyte Concentrate :
TC biasa : 10 unit
24/6 = 41 ml, 39 ml, 42 ml, 46 ml
25/6 = 53 ml, 49 ml, 48 ml, 49 ml,
51 ml, 42 ml

Hasil volume cairan :

Cairan Parameter 22 juni 23 juni
Input Oral Jam 20 (600 ml) Jam 12 (300)
jam 06. (400 ml) jam 06.00 (puasa)
Line 1 (400 ml) 500
(500+500) 500+500
Produk darah
547 208+197
Obat 100
1947
 Total 1100/2000 800/850
Intake/kumulatif 1947/3947 1405/2355
Output Urin 800
800 1300
IWL
500 500
1800/1800
1300/2100
Total
output/kum 1300/2100 1800/1800
Balance + 1847 +555
cairan

- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Tanggal Keterangan
21 juni S= cm, ss, 100/60, 104x, 20x, 36,5 derajat
O= nyeri tekan abdomen
A= - intake sulit Susp candidiasis esofagus
- Hipokalemia
- AKI ec dehidrasi
- Toxoplasma ensefalitis dalam terapi
- Hepatitis C kronik
- Hiponatremia ringan
P= Diet cair 6x300, omeprazol 2x40 mg inj, sukralfat 4x15 ml,
ondansetron 3x4 mg iv, candistatin 4x1 cc p.o,cotrimoksazol 1x960
mg (tunda), clindamycin 4x600 mg p.o, Pimetamin (tunda),
Depaken 2x500 mg p.o, KSR 3x1 tab p.o, Fluconazol 1x200 mg I.V,
tranfusi TC (sudah di IGD)

22 juni S= -
O = ss, cm, 110/60, 100x, 20x, 36 derajat
A = (1) melena ec trombositopenia dd gastritis
(2) SIDA belum ARV dengan candidiasis oral atas dasar riwayat SIDA
syok tahun lalu dan putus ARV 7bulan
(3) pansitopenia
Atas dasar Hb 9,5 , leukosit 2790, trombosit 10.400 dipikirkan
sekunder dari HIV dd chroma liver disease
(4) Intake sulit ec candidiasis orofaring
Atas dasar sariawan dan sulit menelan sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit dalam kondisi imunosupresan
(5) toxoplasma ensefalitis on terapi
Saat ini dalam terapi oleh TS neuro infeksi
(6) Hipokalemia
Kalium 2,9 dipikirkan oleh karena intake sulit
(7) AKI
Atas dasar ureum 88 dan creatinin 1,2 dipikirkan sekunder dari
dehidrasi (pre renal)
 (8) Hepatitis C kronis
(9) Hiponatremia ringan
Karena intake sulit
P= Diet cair 6x300, pmax kk 12,5 mg/62, omz 2x40, sukralfat 4x4,
ondansetron 3x400 mg, ondansetron 3x400 i.v, candistatin 4x1 cc,
fluconazol 1x200, clindamicin 4x600, depaken 2x500, KSR 3x600,
pirimetamin tunda
PRC 600 ml (183, 184, 180 ml)
Jam 06.00 dari S= Pasien mengatakan masih lemas, mual dan muntah tidak ada
perawat O= tenang, cm, NaCl + Kcl 12,5 mg/6 jam
A = (1) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd intake inadekuat
(2) volume cairan kurang dari kebutuhn tubuh bd penurunan
filrasi glomerolus
P = (1) Nutrisi adekuat dalam waktu 7x24 jam
(2) gg keseimbangan cairan dan elektrolit teratasi dalam waktu
3x24 jam
23 juni 2015 Perawat
S= Pasien mengatakan masih mual, badan terasa lemah
O= KU lemah, kesadaran cm, Nacl 0,9% + Kcl 12,5 mEq ( 6 jam pasien
tidak makan, os post transfusi PRC 3 kantung 600 cc)
A= (1) Resiko perdarahan bd penurunan faktor pembekuan darah, (2)
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit bd peningkatan
metabolisme, (3) nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd intake yang
kurang tidak adekuat
IPD jaga
Daftar masalah diagnosa :
1) Melena ec stress ulcer dd trombositopenia
2) SIDA putus ARV
3) Pansitopenia
4) Intake sulit ec candidiasis oral
5) Toxoplasma ensefalitis on terapi
6) Hipokalemia
7) Aki pre renal
8) Hepatitis C kronis
9) Hiponatremia
S = Lemah, BAB hitam tidak ada
O= Tanda ss, cm, TD = 110/60, N = 110, RR=20, suhu afebris , antiHCV
+,
Diberikan tranfusi diberikan PRC 400 ml PC dengan volume 208 ml,
197 ml
P= Omeprazol 2x40 mg (i.v), stop OAINS, sukralfat 4x1500 mg,
Transamin 3x500 mg (i.v), vitamin K 3x10 mg(i.v), PRC 1 bag target
Hb ≥ 9 g/dl, puasa 6 jam sebelum tindakan,
24/6 S= BAB belum ada
O=tampak sakit sedang, cm, TD : 100/60, RR:18, Suhu : 36,
A=(1) riwayat melena ec gastropati hipertensi portal, saat ini
perdarahan tidak ada, BAB belum ada(2) SIDA putus ARV , saat ini
ARV di tunda post insisi terapi toksoplasma, (3) pansitopenia,post
transfusi PRC, (4) Candidiasis esofagus , terkonfirmasi saat USG,
saat ini on terapi Fluconazol (5) Toksoplasma ensefalitis on terapi
dengan clindamycin, saat ini kondisi baik, (6) AKI perbaikan,
dipikirkan karena pre renal, saat ini membaik, (7) Hepatitis C
kronis, pro USG hepatitis
 P= diet lunak 1700 kkal , omx 2x40 mg, sukralfat 4x15 cc, ondansetron
mg, fluconazol 1x20 mg, Clindamycin 4x600 mg, transamin 3x500
mg, vitamin K , IUFD D5 500 cc/8 jam
25/6 S = lemas
O=ss, TD 100/60, N =74x, RR = 18x,
A= (1) SIDA putus ARV, (2) Bisitopenia, (3) Candidiasis Esofagus, (4)
Toksoplasma Ensefalitis, (5) Hepatitis C kronik, (6) Riwayat melena
P= Fluconazol 1x200 mg, Clindamycin 4x600 mg, OMZ 2x40 mg,
Propanolol 3x10 mg, transamin 3x500 mg, Vitamin K 3x10 mg,
Sukralfat 4x15 cc
26/6 S=Lemas, Makan baik
O=tampak ss, cm, TD : 100/60, N :90x, RR :20x, suhu 36
A=(1) Riwayat melena, (2) SIDA putus ARV (ARV di tunda untuk
mencegah kemungkinan IRIS), (3) Bisitopenia, Hb:11 trombosit : 61000
oleh karena efek samping obat dipikirkan (4) candidiasis dan
toksopasma dalam terapi
P= obat sama dengan atas
27/6 S =keluhan tidak ada
O= ss, cm, TD : 100/60, RR = 18, Nadi = 96, T =36
Hasil Lab =10,2/31/6230/72000, Ur/Cr = 26/0,8, e = 137/3,57/108
A = =(1) Riwayat melena, (2) SIDA putus ARV (3) Toksoplasma
ensefalitis (4) Bisitopenia (5) Candidiasis orofaring + esofagus, (6)
Hepatitis C kronis
P= Fluconazol 1x150 mg, Clindamycin 4x600 mg, OMZ 2x20 mg,
Propanolol 3x10 mg, sukralfat 4x15 cc, TDF, 3TC, EFV FDC ARV 141

- Terapi Farmakologi
N Nama Indika Do Frek Cara 21 22 23 24 25 26 27 28
o Obat si sis uensi pemb /6 /6 /6 /6 /6 /6 /6 /6
erian
1 Omepra Stress 40 2x Iv v v v v v v
zol ulcer mg
2 Sukralf Luka 15 4x Iv v v v v v v
at gastriti ml
s
3 Ondans mual 4 3x Iv v v v v v v
etron mg
4 Candist Sariaw 1c 4x Iv v v v v v v v
in an c
5 Cotrim 96 1x Iv v v
oksazol 0
mg
6 Clinda 60 4x Iv v v v v v V
mycin Toksop 0
lasma mg
7 Depake 50 2x Iv v v
ne 0
(asam mg
valproa
t)
8 KSR Hipoka 60 3x Iv v v v
lemi 0
mg
9 Flucona Candid 20 1x Iv v v v v v v
zol iasis 0
esofag mg
us
1 Transa Anti 50 3x Iv v v v v v
0 min perdar 0
ahan mg
1 Paracet Dema 10 3x i.v v v - -
1 amol m 00
drip mg
1 Propan Hipert 10 3x p.o v v
2 olol ensi mg
portal
1 FDC v v
3 ARV

Daftar Pemberian Terapi Cairan/infus

Tanggal Jenis Cairan Obat yang Volume Tetesan Lama
& jam ditambahkan (Menit/jam) terapi
21/6 Nacl 0,9 % - 500 ml 21 8 jam
Remix KCL - 500 ml 28 6 jam
12,5 meq
22/6 NS 0,9% Kcl 12,5 500 ml 28 6 jam
NS 0,9 % Kcl 12,5 500 ml 28 6 jam
Nacl 0,9% Kcl 12,5 500 ml 28 6 jam
23/6 Nacl 0,9 % Kcl 12,5 500 ml 28 6 jam
Kcl 12,5 500 ml 28 6 jam
Fluconazol - 100 33 1 jam
Nacl 0,9% - 500 28 6 jam
Nacl 0,9 % - 500 ml 28 6 jam
24/6 Nacl 0,9% - 500 28 6 jam
NS 0,9% - 500 28 6 jam
Nacl 0,9% - 500 ml Loading
pct - 100 33 1 jam
fluconazol - 100 33 1 jam
25/6 D5% - 500 21 8 jam
 Kasus 5
Nama Pasien : Tn. JZ

NRM : 405-11-52

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur Pasien : 26 Tahun

BB / TB Pasien : 54 kg/ 166 cm

Ruangan :720 D

Tgl. Masuk RS : 25 mei 2015

Diagnosis MRS : penurunan kesadaran ec meningitis TB, TB paru on OAT H2

dengan Infeksi Sekunder

Keluhan Utama
Penurunan kesadaran sejak 7 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

1 bulan SMRS, pasien batuk-batuk berdahak, keringat malam, ada bercak darah di dahak. 7
hari SMRS pasien datang ke rumah orang tuanya, selama ini pasien tinggal sendiri. Pasien
pulang dengan motor sendiri, dapat berjalan sendiri, 7 hari SMRS kontak menurun,
cenderung mengantuk dan tidur, sulit untuk menjawab pertanyaan, sakit kepala seperti
ditusuk-tusuk, batuk-batuk, demam sebelumnya tak diketahui, keringat malam. 4 hari
SMRS pasien sempat dibawa ke puskesmas, diberi obat namun nama obat tidak diketahui,
sakit apa tidak diketahui,menurut orang tua pasien keluhan ini tidak memberat, muntah,
sempat dibawa kembali ke puskesmas, 2 hari SMRS, batuk darah pasien di bawah ke
puskesmas di rujuk ke RS.Ridwan dan selanjutnya di rujuk ke RSCM kontak semakin turun
, bicara tidak nyambung, cenderung tidur selama perawatan di IGD RSCM , ada perbaikan
kesadaran pasien, kejang tidak ada, diketahui ada keluhan sisi kanan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Batuk-batuk lama, keringat malam dan batuk darah. Infeksi telinga, sakit gigi, DM, dan
Hipertensi di sangkal
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Tidak ada tress penyakit keluarga seperti itu

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan

Pasien belum menikah, merokok 1 bungkus/hari selama ±5 tahun
Riwayat Alergi
Telur dapat menyebabkan gatal

Riwayat Pengobatan
Nama Obat Dosis Frekuensi Rute Tindak lanjut
Inh 300 mg 1x1 PO Lanjutkan aturan
pake sama
Rifampicin 600 mg 1x1 PO
Ethambutol 1000 mg 1x1 PO
Pyrazinamid 1000 mg 1x1 PO
Vit. B6 10 mg 3x1 PO
Paracetamol 1000 mg 3x1 IV
Omeprazole 40 mg 1x1 IV
Dexamethasone 5 mg 4x1 IV
Flumicyl syr 3x1 PO
Ceftriaxone 2 grm 2 x1 IV
1. Data Objektif
a. Tanda-tanda Vital

Ket :
A : Apatis
Afeb : Afebris
CM : Compos mentis
S : Samnolent
TSS : Tampak Sakit Sedang

b. Data Laboratorium
1. Pemeriksaan Darah Perifer Lengkap
Analisis Gas Darah

Prokalsitonin
PT/APTT

SGOT/SGPT

Ureum, Cr, eGFR

Elektrolit
Pemeriksaan Asam laktat

HbsAg dan Anti HCV

Anti CMV IgM dan IgG

Anti toksoplasma igM dan igG

Pemeriksaan pulasan tahan Asam

Pulasan Gram Lain

CD4

Analisa cairan otak

Pemeriksaan lainnya

Pemeriksaan Urin
Pemeriksaan biakan +res lainnya
 2. Daftar Masalah Medik
a. Penurunan Kesadaran Hemiparesis dextra ec ME-TBC dengan Hidrocefalus
kommunitas
b. TB Paru on OAT
c. AKI pre Renal dd/ acute on CKD

3. Data Pengobatan Pasien

a. Pengobatan Pasien
Nam D R Tanggal pemberian obat (2015)
N
a os ut
o 26/5 27/5 28/5 29/5 30/5 31/5 1/6
Obat is e
1 Isoni 1 P √ √ √ √ √ √ √
. asid x O
3
0
0
m
g
2 Rifa 1 P √ √ √ √
. mpic x O √ √ √
in 6 P
0 O
 0
m
g
1x
9
0
0
m
g
3 Etha 1 P √ √ √ √ √ √ √
. mbut x O
ol 1
0
0
0
m
g
4 Pyra 1 P √ √ √ √ √ √ √
. zina x O
mid 1
0
0
0
m
g
5 Vit. 3 P √ √ √ √ √ √ √
. B6 x O
1
0
m
g
6 Ceftri 2 IV √ √ √ √ √ √ √
. axon x
e 2
gr
a
m
7 Dexa 4 IV √ √ √ √ √ √ √
. meth x
ason 5
m
g
8 Ome 1 IV √ √ √ √ √ √ √
. praz x
ole 4
0
m
g
9 Parac 3 IV √ √ √ √ √ √ √
. etam x
ol 1
0
0
 0
m
g
1 Flui 3 P √
0 mucil x O √ √ √ √ √ √
. 1 IV
2 D
x ri
1 p
2
0
0
m
g
1 Com 1 In √ √ √ √ √
1 biven a h √ √
. t m
p/
6
ja
m
1
a
m
p/
8
ja
m
1 Cavit 3 P √ √ √ √ √ √
2 D3 x O
. 5
0
0
m
g
1 Diam 3 P √ √ √ √ √ √
3 ox x O
. 5
0
0
m
g
1 KCL 3 P √ √ √ √ √ √
4 x O
. 5
0
0
m
g
1 Cotri 2 P √ √ √ √ √
5 moks x O
. azole 9
6
0
 m
g
1 Azitr 1 P √ √ √
6 omisi x O
. n 5
0
0
m
g
1 NaCl IV √ √ √ √ √ √ √
7 0,9%
.
1 Clinn ng √ √ √ √ √ √ √
8 imix t
.

Kasus 7

Nama Pasien : Tn. MS

NRM : 404-69-26

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur Pasien : 27 tahun

Tanggal Lahir : 8 September 1988

BB / TB Pasien : 47 kg / 150 cm

Ruangan : 717 F

Tgl. Masuk RS :

Diagnosis MRS : CAP dd/ TB paru dengan infeksi sekunder (perbaikan),

Multiple nodul lien dan pembesaran KGB pada aorta
parailiaka suspect limfoma maligna

Keluhan Utama
Lemas Sejak 2 bulan SMRS (rujukan Poli Gastro)

Riwayat Penyakit Sekarang

Satu tahun SMRS pasien mengeluhkan perut pasien terasa begah, nyeri hilang timbul
seperti diremas, tidak menjalar, mual dan muntah tidak ada. BAB kadang cair, tidak ada
lendir atau darah. Demam tidak ada, pasien berobat ke puskesmas, dikatakan tipes,
diberikan obat namun tidak ada perbaikan. Terdapat bising di anus, awalnya bisa di
masukan setelah bab, tidak berdarah, bab seperti teh, kembung di sangkal.
Dua bulan sebelum SMRS perut dirasa keras dan semakin membesar nyeri perut masih ada,
tidak bisa makan karena nafsu makan menurun, mual dan muntah tidak ada. Lemas karena
tidak makan. Demam tidak ada. Hanya bisa makan 2 sendok, berat badan turun kurang
lebih 10 kg selama 1 tahun, pasien berobat ke RS Carolus disarankan untuk di rawat dan
dirujuk. Sesak nafas ada. Batuk tidak ada, tidak pernah dirawat.
 Satu minggu SMRS nyeri pada dubur, keluar darah tiap bab menetes, keluar keringat malam
sejak satu hari SMRS. Demam tidak ada, pasien dikonsulkan ke hemato, ditemukan ada
masa lain, dirujuk ke gastro untuk koloskopi sebelum tindakan terlaksana, pasien dirujuk
untuk rawat inap.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tipes satu tahun yang lalu SMRS, TBC dan sakit kuning di sangkal.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Tidak ada riwayat keganasan

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan

Bekerja sebarutan (tukang cuci mobil, sopir), merokok satuu bungkus 1 hari, minum
alkohol oplosan kurang lebih 2 botol perhari selama 10 tahun. Tato, promiskuitas di
sangkal, menikah 1 orang anak. Pembiayaan BPJS, istrinya cleaning service.
Riwayat Alergi
-
Riwayat Pengobatan
Tidak ada pengobatan rutin

Tanda-tanda Vital

Kepala dan Leher

Mata : Kongjungtiva tidak pucat, skera tidak ikterik
Leher : JVP 5-2 cmH2O
Dada dan Punggung
Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, tampak sela iga melebar.
Paru : (Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
Vesikuler menurun paru kanan ics 8, Rhonki basah kasar bilateral, wheezing tidak ada
Jantung : (Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
BJ I dan II normal, murmur dan gallop tidak ada
Perut dan Punggung :

Buncit, tegang, nyeri tekan,Cekung, bising usus normal, masa tidak terasa
Hepar dan lien tidak teraba membesar
Anggota Gerak (termasuk sendi dan Kuku)
Akral hangat, tidak edema
Genitalia dan Anus ( diperiksa apabila ada indikasi)
Tidak di periksa
 Nilai Tanggal 2015
Pemeriks
Rujuk 1/6 2/6 3/6 4/6 5/6 6/7 7/7 8/7 9/7
aan
an
TD 120- 120/ 100/ 100/ 100/ 100/ 100/ 100/ 80/ 93/
(mmHg) 80 80 60 70 60 60 60 60 40 60
HR 60-80 112 98 80 90 90 90 92 115 92
(x/menit)
RR 16 – 30 24 24 26 24 20 20 18 24
(x/menit) 24
Suhu (0C) 36-37 38 36,8 36,5 38,7 37,9 37 37 37,8 38,2
Kesadara CM CM CM CM CM CM CM CM CM
n
Kondisi TSS TSS TSS TSS TSS TSS TSS TSS TSS
Umum

Ket : CM : Compos Mentis

TSS : Tampak Sakit Sedang

c. Progres Note Pasien

Tanggal Progres Note Pasien
1 Juni 2015 Sesak, lemas
2 Juni 2015 Sesak bila posisi berbaring, pagi ini demam 39 0 C, BAB sudah
3 Juni 2015 Sesak nafas, muntah 1 kali, isi cairan kuning, tidak demam
4 Juni 2015 Sesak nafas, batuk tidak ada, demam, muntah tidak ada, perut membesar
lagi.3
5 Juni 2015 Demam ada, sesak nafas, begah, makan sedikit karena begah, batuk tidak
ada, muntah tidak ada, perut membesar, BAB belum, pasien menolak pake
nasal……
6 Juni 2015 Demam, batuk dan sesak
7 Juni 2015 Batuk ada, sesak berulang, demam timbul hilang, perut terasa membesar,
terasa begah, mual dan muntah tidak ada
8 Juni 2015 Perut terasa membesar, terasa begah, mual dan muntah tidak ada, rencana
operasi tapi masih menunggu jadwal
9 Juni 2015 Demam hilang timbul

d. Data Laboratorium
2. Pemeriksaan Darah Perifer Lengkap

Tanggal (2015)
Pemeriksaan Nilai Rujukan
2/7 4/7 5/7 6/7 7/7 8/7
Hemoglobin 13 – 16 g/dL 10,1 9,9 9,6 9,6 9,1 10,2
Hematokrit 40 – 48 % 32,2 31,8 30,7 30,6 28,8 33,2
Eritrosit 4,5 – 5,5 x 3,83 3,8 3,64 3,61 3,47 3,89
10ᴧ6/µL
MCV/VER 82 – 92 fL 84,1 83,7 84,3 84,8 83,0 85,3
MVH/HER 27 – 31 pg 26,4 26,1 26,4 26,6 26,2 26,2
MVHC/KHER 32`- 36 g/dL 31,4 31,1 31,3 31,4 31,6 30,7
Jumlah Trombosit 150 – 400 x 322 310 275 275 269 264
10ᴧ3/µL
Jumlah Leukosit 5 – 10 x 11,4 10,83 12,7 9,39 8,91 8,92
10ᴧ3/µL
Hitung Jenis
Basofil 0–1% 0,1 0,1 0,2 0,1 0,2 0,2
Eosinofil 1–3% 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Neutrofil 52 – 76 % 94,1 85,3 81,9 83,2 76,3 78,5
Limfosit 20 – 40 % 3,5 6,8 11,0 11,2 15 11,8
Monosit 2–8% 2,3 7,8 6,9 5,5 8,5 9,5
Laju Endap darah 0 – 10 mm 91 51 62 94 115 87
Kesimpulan : Anemia normositik normokrom, alergi, infeksi, inflamasi

3. Hema Lengkap + DPL

Tanggal (2015)
Pemeriksaan Nilai Rujukan
1/7
Hemoglobin 13 – 16 g/dL 8.1
Hematokrit 40 – 48 % 25.7
Eritrosit Normositik normokrom, aniso
MCV/VER 82 – 92 fL 83.2
MVH/HER 27 – 31 pg 26.2
MVHC/KHER 32- 36 g/dL 31.5
Jumlah Trombosit 150 – 400 x 10ᴧ3/µL 328
Jumlah Leukosit 5 – 10 x 10ᴧ3/µL 10.70
Hitung Jenis
Basofil 0–1% 0.0
Eosinofil 1–3% 0.0
Neutrofil 52 – 76 % 88.0
- Neutrofil batang 2–6% 37
- Neutrofil Segmen 50 – 70 % 51
Limfosit 20 – 40 % 9.0
Monosit 2–8% 2.0
Mielosit % 1
Laju Endap darah 0 – 10 mm 40
Gambaran Darah Tepi
Leukosit Kesan jumlah meningkat, morfologi normal. Hitu
Myelosit= 1, neutrofilia, left
Trombosit Kesan jumlah cukup, morfolog
Kesan Anemia normositik normokrom dan neutro
Saran Retikulosit dan CRP

4. Analisis Gas Darah

Tanggal (2015)
Pemeriksaan Nilai Rujukan
3/7
pH 7,350 – 7,450 7.492
P CO2 35,00 – 45,00 mmHg 38.19
P O2 75,00 – 100,00 mmHg 114,15
HCO3 21,00 – 25,00 mmol/L 34,45
Total CO2 21,00 – 27,00 mmol/L 34,34
Base Excess -2,50 - +2,50 mmol/L 7,43
O2 saturation 95,00 – 98,00 % 99,00
Standard HCO3 22,0 – 24,0 mmol/L 27,7
Standard Base Excess mmol/L 1,0
5. APTT / PT
Tanggal (2015)
Pemeriksaan Nilai Rujukan
1/7 7/7 8/7
PT Pasien 10.9 11.1
9,8-12,6 detik
PT Kontrol 11.2 11.3
APTT Pasien 45.9 42.3 40.2
31,0-47,0 detik
APTT Kontrol 31.9 29.7 30.0
6. Kadar Fibrinogen
Tanggal (2015)
Pemeriksaan Nilai Rujukan
1/7 7/7
Kadar Fibrinogen 136.0 – 384.0 mg/dL 251.0 402.8
Kesimpulan :

7. Jumlah Retikulosit
Tanggal (2015)
Pemeriksaan Nilai Rujukan
1/7
Absolut MRR/µL 30000
Relatif 0.50 – 2.00 % 0.97

8. Protein
Tanggal (2015)
Pemeriksaan Nilai Rujukan
2/7
Protein Total 6,4 – 8,7 g/dL 6.7
Albumin 3,5 – 5,2 g/dL 1.91
Globulin 1,80 – 3,90 4.79
Albumin Globulin Ratio >=1 0.4
Kesimpulan :

9. Albumin
Tanggal (201
Pemeriksaan Nilai Rujukan
2/7 5/7 6/7
Albumin 3,5 – 5,2 g/dL 2.05 2.34 2.49
Kesimpulan :

10.Microalbuminuria Sewaktu
Tanggal (2015)
Pemeriksaan Nilai Rujukan Unit
22/7
Microalbumin Sewaktu MRR mg/g kreatinin 53.9
Kreatinin Urin 30.0 – 230.0 mg/dL 90.9

11.Elektrolit
Tanggal (2015)
Pemeriksaan Nilai rujukan
30/6 1/7 5/7 6/7 8/7
Natrium (Na) 132 – 147 132 135 132 140
Darah mEq/L
Kalium (K) Darah 3,30 – 5,40 3.70 3.96 4.27 4.66
mEq/L
Klorida (Cl) Darah 94,0 – 111,0 96.1 95.6 96.4 100.5
mEq/L
Kalsium (Ca) 8.8 – 10.2
Darah mg/dL
Kalsium (Ca++) ion 1,01 – 1,31 1.07 1.11
mmol/L
Magnesium (Mg) 1,70 – 2,55 1.91
darah mg/dL
Fosfat 2,7 – 4,5 3.8 3.4
mg/dL

12.Fe (SI)-TIBC
Tanggal (2015)
Pemeriksaan Nilai Rujukan
1/7
Serum Iron (Fe) 59 – 158 µg/dL 33
TIBC 228 – 428 µg/dL 131
Saturasi Transferin 15 – 45 % 25
Kesimpulan : menandakan adanya penurunan zat besi dalam darah

13.Ferritin
Tanggal (2015)
Pemeriksaan Nilai Rujukan
1/7
Ferritin 30.0-40.0 ng/mL 2623.0
Kesimpulan : Peningkatan Ferritin mengarah kepada transfuse darah, keganasan,
gangguan hati.

14.Gliko Hb (HbA1c)
Tanggal (2015)
Pemeriksaan Nilai Rujukan Unit
1/7
Gliko Hb (HbA1c) MRR % 6.8 berisiko Diabetes
Melitus

15.Glukosa Sewaktu
Tanggal (2015)
Pemeriksaan Nilai Rujukan Unit
6/7 7/7
Glukosa sewaktu < 140 mg/dL 172 96

16.Anti HCV
Tanggal (2015)
Pemeriksaan Nilai Rujukan Unit
06/7
Anti HCV < 0.90 : non reaktif INDEX 0.030 non reaktif
17.HBsAg
Tanggal (2015)
Pemeriksaan Nilai Rujukan Unit
30/7
HBsAg < 1.0 : non reaktif INDEX 0.6930 non reaktif

18.Biakan + Res lain-lain

Tanggal (2015)
Pemeriksaan Nilai Rujukan Unit
1/7
REPORT Secimen : Cairan asites
Isolate : tidak tumbuh mikroorganisme

19.Biakan + Res Aerob Darah

Nilai Tanggal (2015)
Pemeriksaan Unit
Rujukan 2/7
REPORT Hasil : Hasil :
Hasil biakan darah setelah 1 x 24 jam : belum tumbuh Hasil biakan darah
Hasil biakan darah setelah 2 x 24 jam : belum tumbuh tumbuh
Hasil biakan darah setelah 3 x 24 jam : belum tumbuh Hasil biakan darah
Hasil biakan darah setelah 4 x 24 jam : belum tumbuh tumbuh
Hasil biakan darah setelah 5 x 24 jam : belum tumbuh Hasil biakan darah
Kesimpilan : biakan darah steril tumbuh
Isolate 1 : Steril Hasil biakan darah
tumbuh
Hasil biakan darah
tumbuh
Kesimpilan : biakan
Isolate 1 : Steril
 20.Biakan + Res Aerob Urin
Nilai Tanggal (2015)
Pemeriksaan Unit
Rujukan 1/7
REPORT Isolate : Enterococcus faecalis Hasil :
Colony Count : > 10000 kuman/mL Hasil biakan darah
Susceptibility Hasil biakan darah
(Antimikroba Lini 1) Isolate 1 Hasil biakan darah
Oxacillin R Hasil biakan darah
Penicillin G R Hasil biakan darah
Ampicillin S Kesimpilan : biakan
Chloramphenicol S Isolate 1 : Steril
Cotrimoxazole R
Gentamicin R
Kanamycin R
Nalidic Acid R
Nitrofurantoin S
Tetracyclin R

(Antimikroba Lini 2)
Amikacin R
Sulbactam / ampicillin
Pipemidic acid

21.Analisa cairan asitas

Tanggal (2015)
Pemeriksaan Nilai Rujukan Unit
1/7
Makroskopik
Warna Kuning
Kejernihan Jernih Keruh
Bekuan Negative
Rivalta Positif
Mikroskopik
Jumlah sel /µL 230
Hitung jenis
PMN (segmen) /µL 23 (10%)
MN (Limfosit) /µL 207 (90%)
Kimia
LDH cairan U/L 341
LDH serum U/L 604
Rasio LDH 0.56
Protein total cairan g/dL 4.9
Protein total serum g/dL 6.9
Rasio protein 0.71
Albumin cairan g/dL 1.7
Albumin serum g/dL 2.3

22.Prokalsitonin
Immuniserologi
Nama Test Nilai Rujukan 30/6 2/7
Prokalsitonin <0,05 ng/ml 0.29 0.30
< 0,5 : Kemungkinan Infeksi local
>0,5-<2 : Kemungkinan sepsis atau pada neonates, trauma berat, infeksi candida massif, infeksi plasmodium fal
sirosis hati berat, hepatitis virus kronis, kanker paru, kanker tiroid
>2-<10 : Sepsis atau penyebab lain yang telah di ketahui
 > : Sepsis berat

23.SGOT/SGPT
Tanggal (2015)
Pemeriksaan Nilai Rujukan
1/7 2/7 5/7
SGOT < 31 U/L 52 117 85
SGPT < 33 U/L 21 36 45
Kesimpulan :

24. Kimia Klinik

Tanggal
Pemeriksaan Nilai Rujukan
1/7 2/7
Ureum Darah < 50 mg/dL 21 18
Kreatinin darah 0.80 -1.30 mg/dL 0.40 0.40
eGFR 103.0-153 mL/min/1.73 m^2 167.4 167.4
Kesimpulan :

25.Urin Lengkap(22/7)

Nama test Hasil Satuan Nilai rujukan

Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Sedimen
Leukosit 5–6 /LPB 0–5
Eritrosit 7–8 /LPB 0–2
Silinder Negative Nilai rujukan : 0-2/LPK,
silinder hialin
Sel epitel 1+ Nilai rujukan :+1 (ada), sel
epitel gepeng
Kristal Negatif
Bakteria Negatif Negatif
Berat jenis 1.015 1.005 – 1.030
pH 6.0 4.5 – 8.0
Albumin Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Darah/Hb 2+ Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen 16.0 µmol/L 3.2-16.0
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit Esterase Trace Negatif

26.d-Dimer Kuantitatif
Tanggal (2015)
Pemeriksaan Nilai Rujukan
1/7 7/7
d-Dimer Kuantitatif 0 – 300 µg/L 1100 900
Kesimpulan :

27.LDH
Tanggal (2015)
Pemeriksaan Nilai Rujukan
7/7 8/7
LDH < 225 U/L 550 617
 Kesimpulan :

28.Kolesterol dan Asam Urat

Tanggal (2015)
Pemeriksaan Nilai Rujukan
7/7 8/7
HDL Rendah < 40 mg/dL 617
Tinggi ≥ 60 mg/dL
LDL Dewasa : < 100
konsensus lipid :
< 100 mg/dL : optimal
100-129 mg/dL: mendekati
optimal
130-159 mg/dL: batas tinggi
160-189 mg/dL: tinggi
>=190 mg/dL: sangat tinggi
Kolesterol total < 200 mg/dL
Trigliserida < 150 mg/dL
Asam Urat 2.4 – 5.7 mg/dL

4. Daftar Masalah Medik

• CAP dd/ TB paru dengan infeksi sekunder (perbaikan)
• Multiple nodul lien dan pembesaran KGB pada aorta parailiaka suspect limfoma maligna
• Ascites dengan peningkatan transaminase
• Hipoalbumin dan hiperglobulin suspc alcoholic liver disease.
• Malnutrisi
• Anemia normositik normokrom

5. Data Pengobatan Pasien

b. Pengobatan Pasien
Indik Tanggal (Juli 2015)
Nama obat Dosis Rute
asi 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Ceftriaxon 1 x 2 grm PO     
Ondansetron 3 x 4 mg IV       
Tramadol 3x IV      
Omeprazole 1 x 40 mg IV         
Farmadol 3 x 1000mg IV         
Fluimucil 3 x 15 ml PO     
Yal 1 x 1 supp Supp 
Combivent 3x Inh         
Meropenem 3 x 1 grm IV  
Dulcolax tab 2 x 3 tab PO       
Laxadin 3 x 15 ml PO     
Azitromisin 1 x 500 mg PO  stop