ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

KALA I

No. register : 00122345007

Hari/Tanggal dan jam masuk : 28 September 2020, jam 09.00 WIB
Tempat/ruangan : Ruang INC Poned Telagasari
Bidan : Oon Sopiah

Langkah 1 : Pengkajian Data

Identitas/Biodata Ibu Biodata Suami
Nama : Ny. Iroh Humaeroh Nama : Tn. Bejo
Umur : 22 Tahun Umur : 30 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Sunda/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SD (Tamat) Pendidikan : SD kelas 4
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh becak
Golongan Darah: Belum diperiksa Golongan Darah: B
Alamat rumah : Dusun Cempaka, Alamat rumah : Sama dengan suami
Rt. 03/Rw. 01
Desa Talagamulya
Kec. Telagasari, Kab. Karawang Alamat Kantor: Pangkalan
Becak Cempaka
No.Telepon/HP : (0267) 543678 No. Telepon/HP : Sama
08134446666
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Kunjungan saat ini
Kontak pertama dalam proses persalinan, alasan ibu mengaku hamil 10 bulan
dan ingin bersalin.

2. Keluhan utama (keluhan umum, khusus dan ketidaknyamanan)

Keluhan umum :

NO KELUHAN YA TIDAK

1 Batuk V

2 Filek V

3 Demam V

4 Hilang penciuman V

5 Mual V

6 Muntah V

7 Lemes V

Keluhan lainnya tidak ada

Keluhan khusus :
Merasakan mules dari pinggang ke perut sejak pukul 04.00 WIB, mules
dalam 10 menit terasa 2 kali, terjadi setiap 5 menit sekali, mules masih
terasa ringan, lamanya 25 detik dan teratur.
Ada pengeluaran lender bercampur darah sedikit sejak jam 06.00 WIB,
ketuban belum keluar dan gerakan janin masih dirasakan aktif, terakhir
bergerak 5 menit yang lalu.

Ketidaknyamanan
Ibu merasakan sakit di pinggang yang masih bisa ditahan,
………………………………………………………………………………….

3. Riwayat Perkawinan
Menikah pertamakali usia 20 tahun, 1 kali, lamanya 7 tahun, dan memiliki
surat nikah

4. Riwayat Menstruasi
Menarche/haid pertamakali umur 11 tahun, siklus 30 hari, teratur, lama 6
hari, banyaknya sekitar 100 cc (2 softex penuh), Sifat/konsistensi encer , bau
khas, dan fluor albus tidak ada.
Disminorroe/kesakitan tidak ada, HPHT/HPMT 20 – 12 – 2019 (pasti),
TP/HPL 27 – 09 – 2020
5. Riwayat Kehamilan ini
a. Riwayat ANC
Saat ini hamil kedua, anak terkecil 5 tahun, hidup dan belum pernah
keguguran. HPHT dan TP…….Selama kehamilan ibu diperiksa ke tenaga
kesehatan secara teratur yaitu:
(a) Trimester 1 sebanyak 2 kali pada usia kehamilan 8 minggu dan 10
minggu dengan ketidaknyamanan yang dirasakan adalah mual dan
muntah
(b) Trimester 2 sebanyak 2 kali pada usia kehamilan 16 minggu dan 24
minggu tidak merasakan ketidaknyamanan
(c) Trimester 3 sebanyak 4 kali pada usia kehamilan 29 minggu, 32
minggu, 36 minggu dan 38 minggu, merasakan ketidaknyamanan
sering BAK pada usia kehamilan 36 minggu dan sakit pinggang pada
usia kehamilan 37 minggu
Selama kehamilan ibu tidak merasakan tanda bahaya kehamilan, status
imunisasi TT yaitu T4, hasil deteksi dini skor poedji rohdjati bagus, ibu
direkomendasikan untuk melahirkan di fasilitaskesehatan dasar, dan tidak
perlu dilakukan rujukan.
Menurut ibu selama kehamilan tidak pernah kontak dengan lingkungan
yang berpolusi ataupun mengandung zat kimia. Lingkungan rumah
bersih, nyaman dan tenang. Sebelum dan selama kehamilan ibu dan
keluarga tidak merokok, tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan
juga jamu. Kehamilan diharafkan oleh ibu dan keluarga.

b. Pola Nutrisi
Makan terakhir diperkirakan 2 jam yang lalu yaitu sarapan nasi, sayuran
dan lauk pauk, porsi sedang dan habis. Tidak ada keluhan
Minum terakhir setelah makan, banyaknya 1 gelas habis, berupa air putih
hangat. Tidak ada keluhan.

c. Pola Eliminasi
BAB terakhir tadi pagi sekitar jam 05.00 WIB. Warna kuning normal, ,
konsistensi padat lembek sesuai bentuk colon, bau khas feces, tidak ada
keluhan

BAK terakhir 30 menit yang lalu, tidak ada keluhan. Warnanya…………

d. Pola Aktivitas
Aktivitas terakhir satu hari yang lalu, kegiatan berupa pekerjaan rumah
yaitu mencuci baju dan piring, dan membersihkan rumah. Aktivitas
dilakukan lebih banyak duduk, karena pinggang terasa sakit.
 e. Pola istirahat/Tidur
Tidur terakhir sebelum terasa mules, sekitar 5 jam karena sudah mulai
tidak nyaman di bagian perut dan pinggang.

f. Seksualitas
Hubungan intim terakhir 3 minggu yang lalu. Keluhan tidak nyaman

g. Personal Hygiene
Mandi terakhir pagi, menggunakan sabun mandi, gosok gigi dengan pasta
gigi dan sikat gigi, tidak keramas.
Membersihkan alat kelamin setelah BAK, tanpa sabun, caranya tidak
beraturan. Pakaian dalam ganti setelah mandi, bahan katun, tidak ketat.

6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

 Jumlah kehamilan 2 dengan kehamilan sekarang, anak 1 orang umur 5
tahun, hidup, belum pernah keguguran
 Anak sebelumnya dilahirkan di rumah bidan, oleh bidan, selama
kehamilan, persalinan dan nifas tidak ada komplikasi, bayi diberikan ASI
Ekslusif. Disusui sapai 3 tahun.

7. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

 Jenis kontrasepsi pil kombinasi mikroginon beli di apotik
 Lamanya 5 tahun
 Belum pernah ganti cara, berhenti karena ingin punya anak

8. Riwayat kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita tidak ada
(Seperti Hipertensi, anemia, DM, Jantung, asma, hepatitis, Malaria,
TBC, Keganasan.)
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga tidak ada
(Seperti DM, Asma)
c. Riwayat keturunan kembar tidak ada
d. Penyakit obstetric dan gynekologi tidak ada (keganasan, IMS,
HIV/AIDS)

9. Kebiasaan – kebiasaan sebelum dan selama persalinan

(a) Ibu tidak merokok, tidak mengkonsumsi obat – obatan terlarang dan
warung, tidak minum alcohol, dan tidak mengkonsumsi jamu.
(b) Keluarga satu rumah tidak ada yang merokok
(c) Pantangan makanan, minuman dan aktivitas tidak ada
(d) Obat – obatan yang saat ini dikonsumsi hanya suplemen dari bidan berisi
zat besi dan kalsium
(e) Tidak ada adat istiadat selama persalinan kala 1

10. Keadaan Psiko Sosial Spiritual

 (a) Perasaan ibu saat ini
Merasa bahagia dengan kehamilannnya dan persalinannya
(b) Kelahiran ini diinginkan, alasannya karena ingin segera memiliki anak,
dan sebelumnya pernah keguguran.
(c) Kekhawatiran khusus tidak ada, karena sudah berpengalaman melahirkan
(d) Pengetahuan tentang persalinan yaitu sudah tahu tanda-tanda persalinan
dan tanda bahaya persalinan. Teknik mengurangi rasa sakit saat
persalinan belum tahu.
(e) Penerimaan terhadap kehamilan dan persalinan sekarang yaitu ibu sangat
menginginkan kehamilannya dan segera ingin bersalin
(f) Tanggapan keluarga terhadap kehamilan sangat baik, suami dan keluarga
selalu menemani ibu saat diperiksa kehamilannya dan saat ini proses
persalinan didampingi suami.
(g) Ibu tinggal bersama suami, dan ibu mertua
(h) Pengambil keputusan pertama adalah suami
(i) Rencana persalinan tetap di Poned, ingin ditolong Bidan A
(j) Rencana untuk penanganan kegawatdaruratan
Tidak ada persiapan kendaraan, donor darah tidak ada, biaya berupa
jampersal, kartu identitas (BPJS, KTP dan KK) sudah ada dan belum
difotocopy.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, ekspresi tampak
semangat
b) TB : 148 cm
c) BB
Sebelum hamil : 45 kg
Saat ini : 56 kg
Kenaikan : 11 kg
IMT : 20,5
d) LILA : 24 cm
e) Tanda – tanda vital
TD : 110/60 mmHg
Nadi : 80 X/menit
Suhu : 36, 8 ˚ C
Pernafasan : 20 x/menit

Pemeriksaan sistematis Head To To

f) Kepala : Rambut terlihat bersih, kulit kepala tidak ada luka
dan tidak terlihat benjolan
g) Muka : Tidak ada closma gravidarum, tidak ada oedema
h) Mata : Bersih, conjungtiva merah muda, sclera putih
i) Hidung : Kotor, ada sekret, tidak ada polip dan tidak ada
epistaksis
j) Mulut : Bersih, bibir lembab, tidak pucat, tidak pecah – pecah,
lidah bersih, tidak ada putih-putih, gigi Lengkap, tidak caries, tidak
bolong, tidak ada gigi palsu, dan gusi tidak ada luka, tenggorokan tidak
kemerahan
k) Telinga : Bersih, tidak sekret, fungsi pendengaran baik
l) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembengkakan
kelenjar getah bening dan tidak ada peningkatan vena jugularis.
m) Dada simetris
Jantung : Teratur
Paru – paru : Tidak ada ronchi dan ada wheezing
Payudara : Bersih, simetris, areola mammae ada hyperpigmentasi,
putting susu menonjol dan tidak lada luka, tidak kemerahan, tidak ada
pembengkakan, tidak ada retraksi dan dimpling, tidak ada benjolan, tidak
ada pengeluaran.
n) Abdomen
Inspeksi : Bersih, tidak ada luka oprasi, membesar sesuai usia
kehamilan, ada strie gravidarum dan linea alba.
His 3x dalam 10 menit teratur, lamanya 25 detik, kekuatan sedang,
Palpasi :
TFU Mc. Donald : 33 cm
Leopold I : TFU teraba 3 jari di bawah PX, teraba satu bokong (lunak,
agak bundar, tidak melinting)
Leopold II : Teraba satu bagian punggung di sebelah kanan/PUKA
(besar dan ada tahanan), di sebelah kiri ekstremitas (kecil-kecil dan teraba
tonjolan)
Leopold III : Teraba satu bagian kepala (bundar dan keras), sudah
masuk PAP
Leopold IV : Bagian terendah masuk sebagian (sejajar)
Perabaan perlimaan: Teraba 3 bagian (3/5), yang masuk 2 bagian
TBJ : 33-11x155=
Auskultasi : Punctum maksimum terdengan di sebelah kanan bawah
pusat, terdengar jelas, kuat, teratur, 138x/menit

o) Ekstremitas : Atas bersih, kuku pendek, tidak edema, cavilaria revil

positif (+), Bawah bersih, kuku pendek, tidak edema, tidak varices, reflex
patella positif +/+, pergerakan/otot baik.

p) Genetalia Luar
Inspeksi : Terlihat pengeluaran lender bercampur darah, ada tanda
Chadwick, tidak ada avarices, tidak ada luka/bekas luka, tidak ada
kemerahan, pembengkakan, kelenjar bartolini tidak tampak peradangan,
ada pengeluaran fluor albus berwarna putih, kental dan tidak berbau.
Vula dan vagina belum membuka, perineum dan anus masih mendatar.
 Palpasi : Tidak ada benjolan dan kesakitan

q) Inspekulo : tidak dilakukan

r) Pemeriksaan dalam jam …………..: Vulva dan vagina tidak ada
kelainan, ada rugae, tidak ada septum, portio teraba lunak dan tipis,
pembukaan 5 cm, teraba selaput ketuban, penurunan kepala di Hodge III,
UUK di sebelah kana nada di depan, terdapat lender dan darah.
s) Anus : Hemorroid tidak ada
2. Pinggang dan panggul tidak ada keluhan
CVAT (-)
Hyperlordosisi fisiologis/progresif

3. Pemeriksaan Panggul Luar

a) Distantia spnarum : 25 cm
b) Distantia kristarum : 28 cm
c) Boudeloque : 20 cm
d) Lingkar Panggul : 80 cm
e) Kesan panggul : Luas

4. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
 Protein urine : Tidak dikaji
 Reduksi urine : Tidak dikaji
 HB : 11,5 gram %
 VDRL/RPL negative : Tidak dikaji
 Faktor Rhesus negatif : Tidak dikaji
 Golongan darah : “O”
 HIV/AIDS : Negatif
 Hepatitis : Negatif
 Rubella : Tidak dikaji
 Tinja untuk telur cacing dan farasit : Tidak dikaji
b. USG tidak dilakukan
c. Rontgen tidak dilakukan