‘SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah int, pemegang hak cipta Nama Riyanto Pratama Pua Kewarganeaaraan —: Indonosia Alamat DK. Sidorejo RT 11 RW 06, DS. Ngleses, KEC. Juwangi, KAB, Boyolai, PROV. Jawa Tengah, ‘Dengan ini menyatakan batwa: 1. Karya Cipta yang saya mohonkan: Berupa Logo Berjudul Logo BLK Komunitas Darul Falah Kudus * Tidak meniru dan tidak sama secara esensial dengan Karya Cipta milk pibak tain atau obyek Kekayaan intelektuallainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 68 ayat (2) + Bukan merupakan Ekspresi Budaya Tradisional sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38; + Bukan merupakan Ciptaan yang tidak dikotahui penciptanya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39; + Bukan merupakan hasi! arya yang tidak dlindungi Hak Cipta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 an 42; + Bukan merupakan Ciptaan seni lukis yang berupa logo atau tanda pembeda yang digunakan sebagai ‘merek dalam perdagangan barang/jasa atau digunakan sebagai lambang organisasi, badan saha, atau) bbadan hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 dan; + Bukan merupakan Ciptaan yang melanggar norma agama, norma susia, Ketetiban umum, pertahanan ddan keamanan negara atau melanggar peraturan perundang-undangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 74 ayat (1) huruf d Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2014 tentang Hak Cipta 2. Sebagai pemohon mempunyai Kewajiban untuk menyimpan asl contoh ciptaan yang dimohonkan dan harus memberikan apabila dibutuhken untuk kepentingan penyelesaian sengketa perdata maupun pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. 3. Karya Cipta yang saya mohonkan pada Angka 1 tersebut di atas tidak pernah dan tidak sedang dalam sengketa pidana danlatau pordata di Pengadian. 4, Dalam hal ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Angka 1 dan Angka 3 tersobut di atas saya / kami tanggar, maka saya / kami bersedia socara sukarela bahwa: ‘a. permohonan karya eipta yang saya ajukan dlanggap ditark kembll, atau b. arya Cipta yang teiah terdatar dalam Daftar Unum Ciptaan Direktorat Hak Cipla, Direktorat Jenderal Hak Kekayaan InteleKual, Kementerian Hukum Oan Hak Asasi Manusia RI dihapuskan sesuai dengan ketentuan porundang-undangan yang berlak. ‘c. Dalam hal kepemikan Hak Cipta yang dimahonkan secaraelektronik sedang dalam berperkara danvatauy sodang dalam gugatan di Pengadiian maka status kepemilkan surat pencatatan elektronik tersebut citangguhken menunggu putusan Pengadian yang berkekuatan hukum tetap. Demikian Surat pernyataan ini saya/kami buat dengan sebenamya dan untuk dipergunakan sebagimana mestinya, Kudus ,27 November 2023, raat aon — (Rano Prtama Pura) Pemogang Hak Ciptat + Semua pemagang hak cpla agar monandatangan! alas ateral @& Dipindai dengan CamScanner