SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan/cap jempol dibawah ini :

1. Nama : H. LALU MARZUKI
Umur : 77 TAHUN
Pekerjaan : PETANI/ PEKEBUN
Tempat Tinggal : UBUNG
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : SEPTIAN WAHYU PRATAMA

Umur : 22 TAHUN
Pekerjaan : PNS
Tempat Tinggal : BEJELO
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kami PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA diatas menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Kami PIHAK PERTAMA telah menghibah/memberikan kepada PIHAK KEDUA sebidang Tanah
Pekarangan/Pertanian (sawah) ± 1000 M2 ( Seribu Meter Persegi ) pada tahun 2020 sesuai SPPT Nomor
…………………………………. Adapun tanah tersebut terletak di Desa/Kelurahan Bonjeruk Kecamatan Jonggat
Kabupaten Lombok Tengah dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : Jalan Sebelah Timur : Tanah Koperasi

Sebelah Selatan : Nasir Sebelah Barat : Jalan
2. PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima penghibahan/pemberian/penyerahan sebidang tanah Pekarangan /
Pertanian (sawah) seluas ± 1000 M2 (Seribu meter persegi), sejak Tahun 2020.

3. Kami PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa hibah/pemberian tanah bersifat permanen/tetap sehingga kami
PIHAK PERTAMA tidak berhak lagi atas tanah tersebut dan selanjutnya tanah tersebut menjadi milik syah PIHAK
KEDUA serta kami PIHAK PERTAMA menyatakan setuju/tidak kebaratan apabila tanah tersebut disertifikatkan
menjadi Hak Milik PIHAK KEDUA.
Demikian kami buat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bonjeruk, 05 Juni 2020
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( SEPTIAN WAHYU PRATAMA ) ( H. LALU MARZUKI )

SAKSI-SAKSI
1. Nama : ARIF RAHMAN Persetujuan Keluarga
Umur : 30 TAHUN
Pekerjaaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : BONJERUK 1. ( LALE PRAYATNI )

2. ( LALU RAHMAN HUKUM )

Tanda Tangan : (.............................................)
3. ( LALU RAMAZAKI )
2. Nama NASUP
Umur 45 TAHUN 4. ( LALE WIDIAHNING )
Pekerjaaan PETANI/PEKEBUN
Alamat BEJELO

Tanda Tangan (.............................................)

Reg. No. ...........................................

Tanggal : ..........................................
MENGETAHUI/MEMBENARKAN
KEPALA DESA/LURAH BONJERUK

( LALU AUDIA RAHMAN )

 SURAT PERNYATAAN HIBAH
Yang bertanda tangan/cap jempol dibawah ini :
1. Nama : H. LALU MARZUKI
Umur : 77 TAHUN
Pekerjaan : PETANI/ PEKEBUN
Tempat Tinggal : UBUNG
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ABGRIDING
Umur : 53 TAHUN
Pekerjaan : MEKANIK
Tempat Tinggal : BEJELO
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kami PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA diatas menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Kami PIHAK PERTAMA telah menghibah/memberikan kepada PIHAK KEDUA sebidang Tanah
Pekarangan/Pertanian (sawah) ± 1000 M2 ( Seribu Meter Persegi ) pada tahun 2020 sesuai SPPT Nomor
…………………………………. Adapun tanah tersebut terletak di Desa/Kelurahan Bonjeruk Kecamatan Jonggat
Kabupaten Lombok Tengah dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : Jalan Sebelah Timur : Tanah Koperasi

Sebelah Selatan : Nasir Sebelah Barat : Jalan
2. PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima penghibahan/pemberian/penyerahan sebidang tanah Pekarangan /
Pertanian (sawah) seluas ± 1000 M2 (Seribu meter persegi), sejak Tahun 2020.

3. Kami PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa hibah/pemberian tanah bersifat permanen/tetap sehingga kami
PIHAK PERTAMA tidak berhak lagi atas tanah tersebut dan selanjutnya tanah tersebut menjadi milik syah PIHAK
KEDUA serta kami PIHAK PERTAMA menyatakan setuju/tidak kebaratan apabila tanah tersebut disertifikatkan
menjadi Hak Milik PIHAK KEDUA.
Demikian kami buat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bonjeruk, 05 Juni 2020
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( ABGRIDING ) ( H. LALU MARZUKI )

SAKSI-SAKSI
1. Nama : ARIF RAHMAN Persetujuan Keluarga
Umur : 30 TAHUN
Pekerjaaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : BONJERUK 1. ( LALE PRAYATNI )

2. ( LALU RAHMAN HUKUM )

Tanda Tangan : (.............................................)
3. ( LALU RAMAZAKI )
2. Nama NASUP
Umur 45 TAHUN 4. ( LALE WIDIAHNING )
Pekerjaaan PETANI/PEKEBUN
Alamat BEJELO

Tanda Tangan (.............................................)

Reg. No. ...........................................

Tanggal : ..........................................
MENGETAHUI/MEMBENARKAN
KEPALA DESA/LURAH BONJERUK

( LALU AUDIA RAHMAN )