INSTRUMEN PELAPORAN KASUS BALITA GIZI BURUK RAWAT JALAN DI PUSKESMAS

Nama Petugas :
Tanggal masuk :

I. IDENTITAS BALITA

Lahir cukup bulan : ….............. (Ya /Tidak)

….............. minggu
Anak ke : ….............
Nama Bapak : …......................................................................
Nama Ibu : …......................................................................
No. Hp : …......................................................................
Pekerjaan orang tua
Bapak : …......................................................................
Ibu : …......................................................................

Masuk Puskesmas
Berat Badan (kg) : …............. kg
Panjang Badan /Tinggi badan (cm) : …............. cm
LILA (cm) : …............. cm
Pitting edema bilateral : …................................... Ada ( derajat +1)
…................................... Ada ( derajat +2)
Ada ( derajat +3)
Tidak
Komplikasi medis : …................................... (Ada/Tidak)
Cacat /Kelainan bawaan : …................................... (Ada/Tidak)
…...................................
Riwayat imunisasi : …................................... (Lengkap/Tidak)
…...................................
Pernah di rawat dengan kasus gizi buruk : …................................... (Ya /Tidak)

II. RIWAYAT GIZI

Saat baru lahir mendapat Inisiasi Menyusu Dini (Ya /Tidak)
: …...................................
(IMD)
Mendapat ASI Ekslusif : …................................... (Ya /Tidak)
Masih mendapat ASI : …................................... (Ya /Tidak)
Mendapat Susu Formula : …................................... (Ya /Tidak)
Mendapat MP-ASI : …................................... (Ya /Tidak)

III. PENYAKIT PENYERTA

Apakah menderita penyakit berikut :
Diare /Diare Persisten : ….............. (Ya /Tidak)
ISPA /Pneumonia : ….............. (Ya /Tidak)
TBC : ….............. (Ya /Tidak)
Kecacingan : ….............. (Ya /Tidak)
Defisiensi Vitamin A/ Xeroftalmia : ….............. (Ya /Tidak)
Malaria : ….............. (Ya /Tidak)
Anemia : ….............. (Ya /Tidak)
Cacat /Kelainan bawaan
Sebutkan bila ada : …...................................................
Penyakit yang lain
Sebutkan penyakit bila ada : …...................................................
Terdapat Red Flag ( tanda dan gejala menunjukan gangguan pertumbuhan dan atau
perkembangan yang membutuhkan intervensi segera) …............. (Ya /Tidak)
Masalah asupan yang tidak adekuat. Misal prematuritas atau BBLR, masalah oromotor, misalnya
sumbing bibir /langitan , gastroesofageal reflux …............. (Ya /Tidak)
Masalah absorpsi. Misalnya alergi susu sapi, kolestasis, atresia billier, infeksi kronik saluran cerna,
kelainan metabolisme bawaan …............. (Ya /Tidak)
 Peningkatan kebutuhan kalori. Seperti penyakit jantung bawaan, infeksi kronik (TBC, HIV), penyakit
paru kronik, keganasan, gagal ginjal, kondisi inflamasi kronik atau berulang (inflammatory bowel …............. (Ya /Tidak)
disease, asma)
Jika menderita penyakit diatas, apakah mendapat pengobatan sesuai dengan penyakit tersebut …............. (Ya /Tidak)

IV. DIAGNOSIS
Bila ada sebutkan komplikasi medis dan/atau penyakit penyerta/penyulitnya :
…..................................................................................................................................................................................