DAFTAR TILIK VERIFIKASI INSTRUMEN PRAKTEK

PADA FASILITAS PELAYANAN FARMASI

Nama Fasilitas : Klinik Fauziyyah Medika

Alamat : Jalan Raya Cigalontang Kp. Samende RT 01 RW 01 Ds. Sukamanah Kec.
Cigalontang Kab. Tasikmalaya
Nama Apoteker : Leli Siti Zaqiah, S.Farm., Apt

Rincian Insrumen Praktek

Instrumen tersebut mengacu pada Permenkes 35/2014, Permenkes 98/2015 dan Standar Praktek
Profesi yang di terbitkan oleh PP IAI maupun Pedoman PD IAI Jawa Barat
Keadaan
No. Jenis Instrumen
Sesuai Perbaiki
A. Disiapkan Oleh Apoteker
1. SOP SOP terkait Pengelolaan Sediaan (Rujuk selengkapnya ke
Permenkes 35/2014)
2. SOP SOP Terkait Pelayanan Farmasi Klinik (Rujuk selengkapnya
ke Permenkes 35/2014)
3. Seragam/Baju Praktek
4. Format Stampel SIPA Apoteker
5. Format Etiket yang Benar
6. Format Salinan Resep yang Benar
7. Format Berita Acara Pemusnahan Obat Rusak/ ED
8. Format Berita Acara Pemusnahan Resep

B. Disiapkan Oleh Fasilitas

1. Papan Praktek Apoteker
2. Format Surat Pesanan (Reguler, Psikotropika, Narkotika)
3. Format Stampel Fasilitas
4. PERANGKAT PENGAMANAN MANUAL ONLINE
 Formulir Pelaporan Narkotika
 Formulir Pelapotan Psikotropika, Prekursor, OOT
5. PERANGKAT PELAPORAN PELAYANAN MANUAL ONLINE
 Catatan Pengobatan Pasien
 Dokumen Pelayanan Informasi Obat
 Ruang/Meja dan Dokumen Konseling
6. PERANGKAT MONITOR PELAYANAN MANUAL ONLINE
 Dokumen Home Pharmacy Care
 Dokumen Pemantauan Terapi Obat
 Dokumen Monitoring Efek Samping Obat
*) Sebagai perangkat untuk Pelaporan SKP-Praktik

Tasikmalaya, April 2020

TIM VERIFIKASI CABANG

.......................................