SURAT KETERANGAN PENYERAHAN TANAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

I. Nama : M. YUSRAN
Umur : 69 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Cristopel Mihing No.03 RT.24 RW.007 Baamang Tengah Sampit
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.
II. Nama : BAMBANG AMINARSO
Tempat Tanggal Lahir : Grobogan, 19 Januari 1962
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jalan Agatis Gg Kutilang No.2 RT.16 RW.39 Kelurahan Mentawa
Baru Hulu, kecamatan Mentawa Baru Ketapang Kabupaten
Kotawaringin Timur Provinsi Kalimantan Tengah.
Selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Dengan ini kami bersepakat, Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua
menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa sebagian tanah perwatasan beserta benda-benda
diatasnya, dengan keterangan sebagai berikut :
a. Letak tanah : Jalan Lingkar Kota Utara ± Km 5.2 Kelurahan Baamang Hulu
Kecamatan Baamang Kabupaten Kotawaringin Timur Kalimantan Tengah.
b. Ukuran tanah : Panjang : ± 207.92 Meter & 193.92 Meter
Lebar : ± 35.75 Meter & 69.71 Meter
Luas : ± 10.000 Meter²
a. Batas-batas tanah : Sebelah Utara : RANTAU SEPAN
Sebelah Selatan : M. YUSRAN
Sebelah Timur : ENDAH DWI ARDIYANTI
Sebelah Barat : JALAN / KEROKAN
c. Peruntukan tanah : Perumahan / Perkebunan*)

Bahwa atas penyerahan tanah tersebut Pihak Kedua telah menyerahkan uang ganti rugi
pemeliharaan, sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah) dan telah diterima oleh Pihak Pertama
secara tunai, serta surat penyerahan ini berlaku pula sebagai tanda terima (Kwitansi)-nya.
Bahwa atas penyerahan tanah tersebut Pihak Pertama beserta ahli warisnya telah memutuskan
hubungan hukum atas tanah tersebut dan selanjutnya beralih kepada Pihak Kedua, serta apabila terdapat
kekeliruan dalam penyerah ini, menjadi tanggung jawab Pihak Pertama.
Sket gambar terlampir disebelah.
Demikian Surat Keterangan Penyerahan Tanah ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tidak ada paksaan dari pihak manapun juga dan ditanda tangani di atas materai Rp.6.000,-
(enam ribu rupiah) agar dapat dipergunakan sebagaimana.
Sampit. 19 Januari 2010
Yang Menerima Penyerahan, Yang Menyerahkan,
Pihak Kedua Pihak Pertama

( BAMBANG AMINARSO ) (M. YUSRAN)

Diregistrasi : Diregistrasi :
Tanggal : Tanggal :
Nomor : 593.21/SP/ /Pem Nomor : 593.21/SP/ /Pem
CAMAT BAAMANG LURAH BAAMANG HULU

Drs. AHMAD SARWO OBOI HAMRULLAH, S. Sos

NIP.19700616 199303 1 005 NIP.19630304 198603 1 024
 SURAT KETERANGAN PENYERAHAN TANAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

I. Nama : M. YUSRAN
Umur : 69 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Cristopel Mihing No.03 RT.24 RW.007 Baamang Tengah Sampit
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.
II. Nama : ENDAH DWI ARDIYANTI
Tempat Tanggal Lahir : KARANG ANYAR, 01 Januari 1966
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jalan Agatis Gg Kutilang No.2 RT.16 RW.39 Kelurahan Mentawa
Baru Hulu, kecamatan Mentawa Baru Ketapang Kabupaten
Kotawaringin Timur Provinsi Kalimantan Tengah.
Selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Dengan ini kami bersepakat, Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua menerima
penyerahan dari Pihak Pertama berupa sebagian tanah perwatasan beserta benda-benda diatasnya,
dengan keterangan sebagai berikut :
a. Letak tanah : Jalan Lingkar Kota Utara ± Km 5.2 Kelurahan Baamang Hulu
Kecamatan Baamang Kabupaten Kotawaringin Timur Kalimantan
Tengah.
b. Ukuran tanah : Panjang : ± 146.05 Meter & 145.90 Meter
Lebar : ± 71.60 Meter & 67.34 Meter
Luas : ± 10.000 Meter²
c. Batas-batas tanah : Sebelah Utara : RANTAU SEPAN
Sebelah Selatan : M. YUSRAN
Sebelah Timur : JALAN / KEROKAN
Sebelah Barat : BAMBANG AMINARSO
d. Peruntukan tanah : Perumahan / Perkebunan*)

Bahwa atas penyerahan tanah tersebut Pihak Kedua telah menyerahkan uang ganti rugi
pemeliharaan, sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah) dan telah diterima oleh Pihak Pertama
secara tunai, serta surat penyerahan ini berlaku pula sebagai tanda terima (Kwitansi)-nya.
Bahwa atas penyerahan tanah tersebut Pihak Pertama beserta ahli warisnya telah memutuskan
hubungan hukum atas tanah tersebut dan selanjutnya beralih kepada Pihak Kedua, serta apabila terdapat
kekeliruan dalam penyerah ini, menjadi tanggung jawab Pihak Pertama.
Sket gambar terlampir disebelah.
Demikian Surat Keterangan Penyerahan Tanah ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tidak ada paksaan dari pihak manapun juga dan ditanda tangani di atas materai Rp.6.000,-
(Enam ribu rupiah) agar dapat dipergunakan sebagaimana.
Sampit. 19 Januari 2010
Yang Menerima Penyerahan, Yang Menyerahkan,
Pihak Kedua Pihak Pertama

(ENDAH DWI ARDIYANTI) (M. YUSRAN)

Diregistrasi : Diregistrasi :
Tanggal : Tanggal :
Nomor : 593.21/SP/ /Pem Nomor : 593.21/SP/ /Pem
CAMAT BAAMANG LURAH BAAMANG HULU

Drs. AHMAD SARWO OBOI HAMRULLAH, S. Sos

NIP.19700616 199303 1 005 NIP.19630304 198603 1 024
 SURAT PERNYATAAN TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

Nama :BAMBANG AMINARSO
Tempat Tanggal Lahir :Grobogan, 19 Januari 1962
Pekerjaan :Karyawan Swasta
Kewarganegaraan :Indonesia
Alamat :Jalan Agatis Gg Kutilang No.2 RT.16 RW.39 Kelurahan Mentawa
Baru Hulu, kecamatan Mentawa Baru Ketapang Kabupaten
Kotawaringin Timur Provinsi Kalimantan Tengah..
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki sebidang tanah yang saya kuasai dan selalu
dirawat dengan keterangan sebagai berikut :

1. Letak tanah : Jalan Lingkar Kota Utara ± Km 5.2 Kelurahan Baamang Hulu
Kecamatan Baamang Kabupaten Kotawaringin Timur Kalimantan Tengah.
2. Ukuran tanah : Panjang : ± 207.92 Meter & 193.92 Meter
Lebar : ± 35.75 Meter & 69.71 Meter
Luas : ± 10.000 Meter²
3. Batas-batas tanah : Sebelah Utara : RANTAU SEPAN
Sebelah Selatan : M. YUSRAN
Sebelah Timur : ENDAH DWI ARDIYANTI
Sebelah Barat : JALAN

4. Peruntukan tanah : Perumahan / Perkebunan*)

5. Riwayat tanah secara berurutan :
a. Tanah tersebut berasal dari garapan Saudara RANTAU SEPAN pada tahun 1992,
kemudian pada tahun 2006 beralih kepada Saudara M. YUSRAN yang pada waktu itu surat-
suratnya belum pernah dibuat.
b. Beralih kepada saya (BAMBANG AMINARSO) pada tahun 2010 di dapat dari saudara M.
YUSRAN dengan ganti rugi tebas tebang, hingga saat ini tanah tersebut saya pelihara / rawat
dengan baik.
c. Tanah tersebut dan perwatasannya tidak dalam keadaan sengketa.
6. Untuk lebih jelasnya sebagaimana terdapat dalam Sket Gambar terlampir
Demikian Surat Pernyataan Tanah ini saya buat, apa bila keterangan ini tidak benar, serta ada
perbedaan mengenai luas, batas dan tata letak tanah dan apabila ternyata tanah tersebut ada yang
memiliki dan mempunyai surat-surat yang sah, maka saya bersedia untuk mencabut Keterangan ini dengan
tidak melibatkan Aparat Kelurahan dan Kecamatan serta saya sanggup dituntut berdasarkan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Sampit. 19 Januari 2010
Saksi-saksi sebatas lainnya, Yang Membuat Pernyataan,
1. Rantau Sepan ………………….
2. M. Yusran ………………….
3. Endah Dwi Ardiyanti …………………. (BAMBANG AMINARSO)
4. Jalan …………………. Petugas Kelurahan Baamang Hulu

HASAN BASRI
NIP.19541231 198201 1 024
Diregistrasi : Diregistrasi :
Tanggal : Tanggal :
Nomor : 593.21/SP/ /Pem Nomor : 593.21/SP/ /Pem
CAMAT BAAMANG LURAH BAAMANG HULU

Drs. AHMAD SARWO OBOI HAMRULLAH, S. Sos

NIP. 19700616 199303 1 005 NIP.19630304 198603 1 024
 SURAT PERNYATAAN TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

Nama :ENDAH DWI ARDIYANTI
Tempat Tanggal Lahir :KARANG ANYAR, 01 Januari 1966
Pekerjaan :Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan :Indonesia
Alamat :Jalan Agatis Gg Kutilang No.2 RT.16 RW.39 Kelurahan Mentawa
Baru Hulu, kecamatan Mentawa Baru Ketapang Kabupaten
Kotawaringin Timur Provinsi Kalimantan Tengah..
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki sebidang tanah yang saya kuasai dan selalu
dirawat dengan keterangan sebagai berikut :

1. Letak tanah : Jalan Lingkar Kota Utara ± Km 5.2 Kelurahan Baamang Hulu
Kecamatan Baamang Kabupaten Kotawaringin Timur Kalimantan Tengah.
2. Ukuran tanah : Panjang : ± 146.05 Meter & 145.90 Meter
Lebar : ± 71.60 Meter & 67.34 Meter
Luas : ± 10.000 Meter²
3. Batas-batas tanah : Sebelah Utara : RANTAU SEPAN
Sebelah Selatan : M. YUSRAN
Sebelah Timur : JALAN / KEROKAN
Sebelah Barat : BAMBANG AMINARSO

4. Peruntukan tanah : Perumahan / Perkebunan*)

5. Riwayat tanah secara berurutan :
a. Tanah tersebut berasal dari garapan Saudara RANTAU SEPAN pada tahun 1992,
kemudian pada tahun 2006 beralih kepada Saudara M. YUSRAN yang pada waktu itu surat-
suratnya belum pernah dibuat.
b. Beralih kepada saya (ENDAH DWI ARDIYANTI) pada tahun 2010 di dapat dari saudara M.
YUSRAN dengan ganti rugi tebas tebang, hingga saat ini tanah tersebut saya pelihara / rawat
dengan baik.
c. Tanah tersebut dan perwatasannya tidak dalam keadaan sengketa.
6. Untuk lebih jelasnya sebagaimana terdapat dalam Sket Gambar terlampir
Demikian Surat Pernyataan Tanah ini saya buat, apa bila keterangan ini tidak benar, serta ada
perbedaan mengenai luas, batas dan tata letak tanah dan apabila ternyata tanah tersebut ada yang
memiliki dan mempunyai surat-surat yang sah, maka saya bersedia untuk mencabut Keterangan ini dengan
tidak melibatkan Aparat Kelurahan dan Kecamatan serta saya sanggup dituntut berdasarkan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Sampit. 19 Januari 2010
Saksi-saksi sebatas lainnya, Yang Membuat Pernyataan,
1. Rantau Sepan ………………….
2. M. Yusran ………………….
3. Bambang Aminarso …………………. (ENDAHDWIARDIYANTI)
4. Jalan …………………. Petugas Kelurahan Baamang Hulu

HASAN BASRI
NIP. 19541231 198201 1 024
Diregistrasi : Diregistrasi :
Tanggal : Tanggal :
Nomor : 593.21/SP/ /Pem Nomor : 593.21/SP/ /Pem
CAMAT BAAMANG LURAH BAAMANG HULU

Drs. AHMAD SARWO OBOI HAMRULLAH, S. Sos

NIP. 19700616 199303 1 005 NIP.19630304 198603 1 024
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN / PENGUKURAN
TANAH / LAHAN

Pada hari ini Selasa tangal Sembilan Belas bulan Januari tahun Dua Ribu Sepuluh kami yang
bertanda tangan dibawah ini telah melakukan Pemeriksaan / Pengecekan tanah / lahan an. BAMBANG
AMINARSO yang berlokasi di :

Letak tanah : Jalan Lingkar Kota Utara ± Km 5.2 Kelurahan Baamang Hulu
Kecamatan Baamang Kabupaten Kotawaringin Timur Sampit
Provinsi Kalimantan Tengah.
Ukuran tanah :
- Panjang : ± 207.92 Meter & 193.92 Meter
- Lebar : ± 35.75 Meter & 69.71 Meter
- Luas : ± 10.000 Meter²
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara berbatasan dengan : RANTAU SEPAN
Sebelah Selatan berbatasan dengan : M. YUSRAN
Sebelah Timur berbatasan dengan : ENDAH DWI ARDIYANTI
Sebelah Barat berbatasan dengan : JALAN / KEROKAN

Demikian Berita Acara Pengukuran / Pemeriksaan Tanah / Lahan ini dibuat dan diukur berdasarkan
situasi dan keadaan pada saat ini.

Sampit, 19 Januari 2010

1. Hasan Basri Petugas Keluraaahan : …………………………………..

2. Rantau Sepan Batas Sebelah Utara : …………………………………..

3. M.Yusran Batas Sebelah Selatan : …………………………………..

4. Endah Dwi Ardiyanti Batas Sebelah Timur : …………………………………..

5. Jalan Batas Sebelah Barat : …………………………………..

Mengetahui :
LURAH BAAMANG HULU,

HAMRULLAH, S. Sos
NIP.19630304 198603 1 024
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN / PENGUKURAN
TANAH / LAHAN

Pada hari ini Selasa tangal Sembilan Belas bulan Januari tahun Dua Ribu Sepuluh kami yang
bertanda tangan dibawah ini telah melakukan Pemeriksaan / Pengecekan tanah / lahan an. ENDAH DWI
ARDIYANTI yang berlokasi di :

Letak tanah : Jalan Lingkar Kota Utara ± Km 5.2 Kelurahan Baamang Hulu
Kecamatan Baamang Kabupaten Kotawaringin Timur Sampit
Provinsi Kalimantan Tengah.
Ukuran tanah :
- Panjang : ± 146.05 Meter & 145.90 Meter
- Lebar : ± 71.60 Meter & 67.34 Meter
- Luas : ± 10.000 Meter²
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara berbatasan dengan : RANTAU SEPAN
Sebelah Selatan berbatasan dengan : M. YUSRAN
Sebelah Timur berbatasan dengan : JALAN / KEROKAN
Sebelah Barat berbatasan dengan : BAMBANG AMINARSO

Demikian Berita Acara Pengukuran / Pemeriksaan Tanah / Lahan ini dibuat dan diukur berdasarkan
situasi dan keadaan pada saat ini.

Sampit, 19 Januari 2010

1. Hasan Basri Petugas Kelurahan : …………………………………..

2. Rantau Sepan Batas Sebelah Utara : …………………………………..

3. M.Yusran Batas Sebelah Selatan : …………………………………..

4. Bambang Aminarso Batas Sebelah Timur : …………………………………..

5. Jalan Batas Sebelah Barat : …………………………………..

Mengetahui :
LURAH BAAMANG HULU,

HAMRULLAH, S. Sos
NIP.19630304 198603 1 024
Lampiran : SURAT PERNYATAAN TANAH
Tanggal : 19 Januari 2010
An : ENDAH DWI ARDIYANTI
Luas : 10.000 M²

Sampit. 19 Januari 2010

Saksi-saksi sebatas lainnya, Yang Membuat Pernyataan,
1. Rantau Sepan ………………….
2. M. Yusran ………………….
3. Bambang Aminarso …………………. (ENDAH DWI ARDIYANTI)
4. Jalan …………………. Petugas Kelurahan Baamang Hulu

HASAN BASRI
NIP. 19541231 198201 1 024

Diregistrasi : Diregistrasi :
Tanggal : Tanggal :
Nomor : 593.21/SP/ /Pem Nomor : 593.21/SP/ /Pem
CAMAT BAAMANG LURAH BAAMANG HULU

Drs. AHMAD SARWO OBOI HAMRULLAH, S. Sos

NIP. 19700616 199303 1 005 NIP.19630304 198603 1 024
Lampiran : SURAT PERNYATAAN TANAH
Tanggal : 19 Januari 2010
An : BAMBANG AMINARSO
Luas : 10.000 M²

Sampit. 19 Januari 2010

Saksi-saksi sebatas lainnya, Yang Membuat Pernyataan,
1. Rantau Sepan ………………….
2. M. Yusran ………………….
3. Endah Dwi Ardiyanti …………………. (BAMBANG AMINARSO)
4. Jalan …………………. Petugas Kelurahan Baamang Hulu

HASAN BASRI
NIP. 19541231 198201 1 024

Diregistrasi : Diregistrasi :
Tanggal : Tanggal :
Nomor : 593.21/SP/ /Pem Nomor : 593.21/SP/ /Pem
CAMAT BAAMANG LURAH BAAMANG HULU

Drs. AHMAD SARWO OBOI HAMRULLAH, S. Sos

NIP. 19700616 199303 1 005 NIP.19630304 198603 1 024
 SUIRAT KETERANGAN TANAH

ATAS NAMA : BAMBANG AMINARSO

NO.REGISTER : 593.21/SP/202/Pem
KELURAHAN : BAAMANG HULU
KECAMATAN : BAAMANG
KABUPATEN : KOTAWARINGIN TIMUR
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
 SUIRAT KETERANGAN TANAH

ATAS NAMA : ENDAH DWI ARDIYANTI

NO.REGISTER : 593.21/SP/212/Pem
KELURAHAN : BAAMANG HULU
KECAMATAN : BAAMANG
KABUPATEN : KOTAWARINGIN TIMUR
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH