KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

ORGANISASI MAHASISWA DAERAH

IKATAN MAHASISWA GRESIK
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
Sekretariat : Ds. Jogodalu Gang 3 Rt. 05 Rw. 01 Kec. Benjeng Kab. Gresik
Email : imageunesa@gmail.com, Telepon : 085784899614

Gresik, 31 Agustus 2023

Nomor : 018/DPB/IMAGE-UNESA/VIII/2023
Perihal : Permohonan Izin Mendokumentasikan Kegiatan Budaya Okol
Lampiran :-

Yth
Kepala Desa Pengalangan
di tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,
Dalam rangka merealisasikan program kerja IMAGE UNESA periode 2023-2024, kami
segenap panitia bermaksud mengadakan kegiatan Lensa Budaya, yang diselenggarakan pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 24 September 2023
Pukul : 07.00 - Selesai

Sehubungan hal tersebut, kami mengajukan permohonan izin untuk mendokumentasikan

kegiatan Budaya Okol di Dusun Bongso Wetan berupa pengambilan gambar dalam bentuk foto
dan video.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya, kami
menyampaikan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Hormat kami,
Ketua IMAGE UNESA, Ketua Pelaksana,

Mohammad Aksal Tamafila Faris Sastra Ageng Al - Fatah

NIM 21050514046 NIM 22040704261
Mengetahui
Pembina ORMADA IMAGE UNESA,

Emmilia Rusdiana, S.H., M.H.

NIP 197906192006042002