LAMPIRAN 1 – Formulir JSA+A1:F29C30A1:F30A1:F30C30A1:F30A1:F32A1:F33A1:F32A1:F31A1:F30A1:G30C30A1:F30

TKI No C-002/CT03100/2023-S9 Revisi ke-0

JOB SAFETY ANALYSIS DATE
ANALISA KESELAMATAN KERJA TANGGAL
JUDUL PEKERJAAN : Perbaikan
PekerjaanSaluran Air dan
Perbaikan Boundwall
Pagar Utama Area Tangki Timbun di Integrated Surabaya

REGISTRATION AREA/SITE JOB TEAM LEADER EXECUTOR CATEGORY

REGISTRASI AREA/LOKASI KERJA PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN KATEGORI PELAKSANA
NOMOR : Perusahaan : PT.WIDHI
PT. SAFILACAHAYA
ARTA NUGRAHA
UTAMA Kontraktor/Swakelola/
REVISI KE- : 0 / 1 / 2 / 3 / .... (lingkari) FT MALANG Nama Personil : Eksternal
PT. SAFILA ARTA NUGRAHA
NO.IZIN KERJA* : Jabatan : (Coret yang tidak sesuai)
ASSET/FACILITY OWNER EQUIPMENT/OBJECT JSA TEAM TOOLBOX MEETING OUTLINE
PEMILIK FASILITAS PERALATAN/OBYEK PEKERJAAN TIM JSA MATERI RAPAT PERSIAPAN KERJA
PT. SAFILA ARTA NUGRAHA
FUEL TERMINAL MALANG PT.WCU IFA 1. Pesan & pengingat tentang HSSE (sesuai ruang lingkup pekerjaan)
2. Sosialisasi & pengingat isi JSA, khususnya rencana mitigasi
PPE REQUIREMENTS/RECOMMENDATIONS 3. Rencana kerja harian
APD YANG DIBUTUHKAN/DISARANKAN 4. Pelaksanaan inspeksi peralatan sebelum digunakan
APD Standar** Pelindung Tangan APD Pekerjaan di Atas Air 5. Melaporkan kondisi dan tindakan tidak aman selama bekerja pada PATUH
Pelindung Pendengaran Pelindung Badan APD Pekerjaan Ketinggian 6..............................................................................................................
Pelindung Pernapasan Pelindung Mata/Wajah Lainnya.................................... 7..............................................................................................................

JOB SEQUENCE POTENTIAL HAZARDS POTENTIAL CONSEQUENCES MITIGATION/ACTION PLAN*** PERSON IN CHARGE
TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA YANG TERKAIT DAMPAK KEJADIAN RENCANA MITIGASI/TINDAK LANJUT PENANGGUNG JAWAB
E:
Tulisk an k ejadian risik o dan S: Tulisk an pihak yang ditetapk an
Tulisk an identifik asi b ahaya dari
Tulisk an tahapan pek erjaan yang ak an dilak uk an sesuai ruang lingk up yang ditetapk an dam pak nya yang m ungk in terjadi jik a Eng: Tulisk an rencana m itigasi berdasarkan untuk m elak sanak an rencana
pek erjaan yang ak an dilak uk an. hirark i pengendalian risik o
b ahaya tidak dapat term itigasi. A: m itigasi.

APD:

-Terluka akibat kecelakaan

-Tertabrak
1. Mobilisasi / Demobilisasi peralatan, tenaga dan material kerja - Kelelahan Menggunakan Alat pelindung diri lengkap Seperti wearpack,masker,sarung tangan SafetyMan
- Kontak dengan sinar matahari

Dehidrasi SafetyHelmet.safetyshoes,menggunakan flametrap

- Melakukan SafetyTalk sebelum memulai pekerjaan
- menyediakan apar dan kotak p3k di dalam kendaraan
- Pek. Rabatan t=10cm (Bagian atas plengsengan batu kali)
Area Tangki 55PENINGGIAN PAGAR : -Pembongkaran dinding pagar existing untuk bongkar hollow
2. PEKERJAAN -Mematuhi SOP tentang manual handling
- pembongkaran dinding untuk pasang kolom -Pengecekan alat Pembongkaran sebelum digunakan
A. Pondasi tangki / plensengan B. Saluran Air
-dinding tembok batu bata - Gangguan Pernafasan -Mengatur Ritme Kerja
-Debu hasil Pembongkaran
- Pembongkaran
-kolom plengsengan batu kali penahan pondasi tangka. - Pembongkaran saluran bata ringan keliling tangki.
beton bertulang - Kelelahan -Memakai alat Pelindung Diri Berupa Wearpack,sarung tangan
-ergonomi kerja(terlalu lama
-bekisting untuk dinding -dehidrasi ,safetyshoes,safetyhelmet,Maker,SafetyGlass SafetyMan
- Pek. Pasangan batu
- Pek. bata untuk batu
Plengsengan saluran.
kali. Penahan pondasi tangka (50%) membungkuk)
-ring balok beton bertulang -Tersandung,Terjepit,Terbentur -Menyediakan Apar kotak p3k di lokasi kerja
-Material disekitar area kerja
-plasteran dinding 1 pc - Pek. Plesteran & acian
material untuk
batu saluran.
kali ex. Pertamina -Terjadi Luka Ringan -Menyediakan Airminum supaya tidak Dehidrasi
-Pekerjaan acian baru - Iritasi Kulit -Mengurus ijin kerja
- Pek. Setrikan batu kali. - Pek. Benangan untuk saluran. -Melakukan safetuy talk dan fit to work sebelum bekerja
- Terpleset, Tergilir / patah kaki
- Pek. Rabatan t=10cm (area bawah / dasar saluran).
3. Area Tangki 56
- pembongkaran saluran air lama.
- Pembongkaran lantai aspal yang ambles tbl 10Cm. -Mematuhi SOP tentang manual handling
- Pek.pasangan batu bata untuk saluran
3. PEKERJAAN PENGECETAN - Pek. Aspal AC/BC tbl 10Cm. -Pengecekan alat Pembongkaran sebelum digunakan
- Pek. Plesteran & acian untuk saluran. - Gangguan Pernafasan -Mengatur Ritme Kerja
-pengikisa dan pembersihan tembok lama -Debu hasil Pembongkaran
4. Area Tangki 72 - Pek. Benangan untuk saluran. - Kelelahan -Memakai alat Pelindung Diri Berupa Wearpack,sarung tangan
-pekerjaan pengecatan tembok baru dan lama 1 lapis -ergonomi kerja(terlalu lama
-dehidrasi kulit,safetyshoes,safetyhelmet,Maker,SafetyGlass SafetyMan
-Memasang hollow
A. pondasi tangkaexisting
/ plengsengan. - Pek. Rabatan t=10Cm (area bawah / dasar saluran). membungkuk)
-Tersandung,Terjepit,Terbentur -Menyediakan Apar kotak p3k di lokasi kerja
-Pengecatan kanal C dengan scafolding -Material disekitar area kerja
- Pembongkaran rabatan lantai. - Penutupan saluran dengan pas. Batu kali. -Terjadi Luka Ringan -Menyediakan Airminum supaya tidak Dehidrasi
-terpapar cat
-iritasi mata -Mengurus ijin kerja
- Pek. Rabatan t=10 Cm (bagian atas plengsengan batu kali). - Pek. Plesteran & acian untuk saluran.
- Iritasi Kulit -Melakukan safetuy talk dan fit to work sebelum bekerja
B. Saluran Air. - Pek Benangan untuk Saluran. - Terpleset, Tergilir / patah kaki