Kabupaten ee Nance Tengoa Peneishan:(P Peamese 200 3 Nama Petigas gc asta sr Magik Rtad es NoTepPetoas Sank dos. 4 fe ‘A. PENYELIDIKAN KASUS: ‘Auibevmtas 4. Nama 1 KNeenenr, Rembewst 2. NIK Avot odis ocse OD! 3. Umur sontt. 4. JenieKolamin = pap yas, Mt TAe 5. Status Kehamilan : 6, Pokerjaan " tame” ieee Alamat saat ini ‘Alamat Tetap RTIRW/Dusun Kelurahan/Desa ‘Sania Kecamatan KabiKota taal Mumpor : Provinst Papoa S Koordinat =_tintang = Bujur ‘ALLRIWAYATKASUS 1. Tenggal Terdiagnosis FAL Deseniiger 1823 2. Diagnose » Malada 3, Fasyankes Tempat Diagdosis t puskermar Sadi 4, Perawatan F pawet Jalon 5. NoRekam Medis 6 Metode Diagnosis ‘ | 7. Jenis Parasit + ersten [paw 8 Gejala Daman wenggraat Eelama & hes, rawel, ranverad 9, Tanggal Muncul Gejala FE Ater Tansgel g Perember 2073, 410, Rlwayat Pemah Menderita malaria sebelumnya &._ Waktu... TGL/Bulan/Tahun}- 7“ bb. _Jenis Parasit... _PefPn Pa ¢Jenis Obat yang didapatkan..‘A3 PENGOBATAN MALARIA : 1, Tanggal Pengobatan? Tal/Sin/Tahun 2. Jenis Obat yang diberikan Jenis Obat ‘HP Primaguin Artesunat ‘Artemeter Kina Niindamisin Tertrasikin Doxcicyclin Lainnya (Sebutkan) Lainnya (Sebutkan) 3. (kategorikan benar/salah) 4. Apakah obat dihabiskan sesusl dengan dosis? Ya/Tidak ‘A.AsAsal Penularan 1. Riwayat Bepergian 2-4 minggu terakie =] Tal ARTA Dg] Tele Tan Desa Kecamatan Kabul Provinsi Negara, ‘Jenis Wilayah (Hutan/Tam un) [parent n = 2. Apakah bepergian dalam kelompok (2 orang atau lebih)?sebutkan? Ne ‘Nama, ‘Alamat'3, Apakah pemah meminum obat profilaksis/pencegahan malaria? 4, Apakah pemah menerima transfusi darah? Ya/Tidak 6. Apakah ada kontak dengan kasus malaria lainnya?Ya/Tidak Klasifikasi Kasus 1. Indigenous Keterangan: untuk kasus relaps harus diklasifixasikan esal penularannya apakah impor ateu indigenous ‘Yang melaksanakan Nama Bs Jabatan ‘Tanda Tangan