PEMERINTAH KABUPATEN _____________

DINAS KESEHATAN
__________________________________

Alamat : _____________________________________
Email : ________________ Telepon : _________

SURAT KETERANGAN PELIMPAHAN WEWENANG

Nomor :…………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Memberikan pendelegasian wewenang kepada :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Untuk melakukan kegiatan menentukan kemungkinan diagnosa medis, memberikan terapi klinis
paliatif, dan melaksanakan tindakan sesuai kewenangan klinis yang dimiliki serta mengacu pada
standar prosedur operasional pelayanan klinis yang berlaku di Puskesmas ________
Pendelegasian dan pelimpahan wewenang ini diberikan pada yang bersangkutan di unit
pelayanan:
1. Rawat Jalan umum puskesmas induk
2. Unit Gawat Darurat puskesmas induk
3. Puskesmas pembantu
4. Puskesmas keliling
5. PPPK
6. Pelayanan Vaksinasi Covid
Segala sesuatu yang berlaku dalam pendelegasian dan pelimpahan wewenang ini di bawah
pengawasan pemberi/ pelimpah wewenang.
Surat keterangan ini berlaku sejak _______ s/d _____
Sleman, _______
Yang menerma pendelegasian, Yang memberikan pendelegasian,

_______ _______
NIP. ___________________ NIP. ___________________

Mengetahui,
Kepala Puskesmas__________

_______
NIP. ___________________
PEMERINTAH KABUPATEN _____________
DINAS KESEHATAN
__________________________________

Alamat : _____________________________________
Email : ________________ Telepon : _________