Soni Ragil Kristofer – FK Unpas 2021
Walls some muscular arteries
Type of Arteries
3 type arteries : elastic arteries, muscular arteries,
and arterioles
Elastic Arteries (1)
● Largest blood vessels
● Pulmonary trunk & aorta, brachiocephalic,
common carotid, subclavian, vertebral,
pulmonary, and common iliac arteries
● Composed elastic connective tissue fibers
● Tunica media : didominasi serat elastis
● Recoil & membantu mendorong darah
Muscular arteries (2)
● Pembuluh paling banyak di tubuh
● Tunica media : lebih banyak smooth muscle &
lebih sedikit serat elastis
● Tunica externa : fibroblast, collagen fibers,
elastic fibers
● Contoh : arteri brachialis, radialis
Arterioles (3)
● Thin tunica interna : fenestrated internal elastic
lamina
● Tunica media : 1-5 layer SMC // 1-2 layer SMC
● Distal smooth muscle → sphincter precapillary
● Tunica externa : jaringan ikat areolar (banyak
saraf simpatis)
● Terminal end → metarteriole
Kapiler → exchange vessels
Menghubungkan arteriol dengan venula terkecil
↪ 5-10 μm
Structural plans of Arteries
3 layers or tunics
● Tunica intima (innermost layer)
○ Simple squamous epithelium
(endothelium)
○ Subendothelial connective tissue
dibawahnya
○ Basement membrane : collagen fibers
○ Internal elastic lamina
● Tunica media
○ Smooth muscle fibers (primarily)
○ Diselingi diantara smooth muscle cells :
elastic & reticular fibers
○ Smooth muscle produce ECM & help
produce elastic fibers
○ External elastic lamina
● Tunica adventitia
○ Collagen and elastic connective tissue
fibers (primarily) – Collagen type 1
○ Contain numerous nerves
↪ 2 pita elastic fibers
● Lamina elastis internal (antara tunica intima &
media)
↪ tidak terlihat pada smaller arteries
● Lamina elastis eksterna (di perifer muscular
tunica media)
↪ terutama terlihat pada large muscular
arteries
Veins
Structural Plan of Veins
● Dinding lebih tipis dari arteri, diameter lebih
besar
● Vena kecil dan sedang (terutama di
ekstremitas) punya katup (lipatan tunica interna
→ valve)
● Valve - open : ketika darah menuju jantung //
valve – tutup : ketika darah mundur
● Darah vena diantara katup di ekstremitas –
mengalir ke jantung akibat kontraksi otot
● Katup tidak ada di vena CNS, inferior &
superior vena cava, & viscera
● Kekurangan lamina elastis interna & eksterna
(atau mungkin tak punya?)
Venula
↪ exchange nutrients & wastes & WBC emigration
Wall of the veins
↪ lapisan otot kurang menonjol
● Tunica intima
↪ Endothelium & subendothelial connective
tissue
● Tunica media
↪ little SMC & elastic fibers
● Tunica adventitia
↪ collagen and elastic fibers
Vasa Vasorum
● Larger arteries & vein – terlalu tebal u/
menerima nutrisi difusi langsung dari lumen
● Vasa vasorum : supply vessels
● Vasa vasorum – pertukaran nutrisi & metabolit
w/ sel di tunica adventitia & tunica media
Anastomosis : penyatuan cabang 2 atau lebih
arteri yang memasok daerah tubuh yang sama
Soni Ragil Kristofer – FK Unpas 2021

Types of Capillaries

Kapiler : smallest vessels (rata-rata diameter : 8 µm

– seukuran RBC)
Fungsi : pertukaran zat di seluruh tubuh

Continuous Capillaries (most common)

● Muscle, connective tissue, nervous tissue, skin,
respiratory organs, exocrine gland
● Sel-sel endotel bergabung → membentuk
lapisan endotel padat yang tidak terputus
Fenestrated Capillaries
● Ciri : bukaan besar atau fenestrasi (pori-pori)
dalam sitoplasma sel endotel → untuk
pertukaran molekul yang cepat antara darah
dan jaringan
● Endocrine tissue and glands, small intestine, Capillary Exchange
kidney glomeruli
Sinusoidal (discontinuous) capillaries
Capillary exchange : pergerakan antara darah dan
● Menunjukkan jalur yang irregular & berliku-liku
interstitial fluid
● Diameter jauh lebih besar → memperlambat
Mechanism (substansi masuk dan keluar)
aliran darah
↪ diffusion, transcytosis, bulk flow
● Celah lebar diantara sel-sel endotel
● Basement membrane : incomplete or absent →
Diffusion
pertukaran langsung molekul antara isi darah
dan sel
● Liver, spleen, bone marrow

● Arteriol memasok kapiler → metarteriol

● Distal metarteriol : Thoroughfare channel (tidak
punya smooth muscle cell dan menyatu dengan
venula postcapillary)
● Percabangan metarteriol → true capillaries
(tidak punya smooth muscle cell)
Transcytosis
● Precapillary sphincters (SMC) : mengatur
● U/ molekul besar yang lipid insoluble + tidak
aliran darah ke true capillaries
dapat melintasi dinding kapiler w/ cara lain
● Sfingter berkontraksi dan relaksasi – 5-10
● Ex : hormon insulin, antibodi tertentu
siklus/menit → darah melewati kapiler secara
● Substance blood plasma become enclosed
berdenyut
within tiny pinocytic vesicle → enter endothelial
● Thoroughfare channel : rute langsung dari
cells (endocytosis) → exit by exocytosis
arteriol ke venula
Bulk flow : filtration and reabsorption
● Dari daerah bertekanan lebih tinggi → ke
tekanan lebih rendah
 Soni Ragil Kristofer – FK Unpas 2021

● Mengatur volume relatif darah dan interstitial ● Average 85% fluid yang di filtrasi dari kapiler →
fluid reabsorbsi
● Pergerakan cairan dan zat terlarut yang ● Kelebihan fluid dan beberapa plasma proteins
digerakan oleh tekanan dari kapiler ke dari darah ke interstitial fluid → enter lymphatic
interstitial fluid : filtrasi capillaries
● Pergerakan oleh tekanan dari interstitial fluid ke ● Everyday about 20L fluid di filtrasi dari kapiler
dalam kapiler : reabsorbsi ● 17L reabsorbsi dan 3L masuk ke lymphatic
2 pressures promote filtration capillaries
1. Blood hydrostatic pressure (BHP)
2. Interstitial fluid osmotic pressure
Blood flow
Pressure promoting reabsorption
1. Blood colloid osmotic pressure
● Kontraksi ventrikel → BP
Net Filtration ● Keseimbangan pressure filtrasi dan reabsorbsi
● BP ← CO, Blood volume & vascular resistance
Pressure (NFP) ● Menentukan apakah volume darah dan interstitial fluid ● ↑ BP 110 mmHg selama sistol (kontraksi
stabil atau berubah
● Volume cairan dan zat terlarut yang direabsorbsi hampir ventrikel) → ↓ 70 mmHg selama diastol
sebesar volume filtrasi
● Kesetimbangan yang dekat : starling law of capillaries

BHP ● Hydrostatic pressure : oleh tekanan dari cairan dalam

plasma darah terhadap dinding pembuluh darah
● BHP 35 mmHg di ujung arteri kapiler
● BHP 16 mmHg di ujung vena kapiler
● BHP mendorong cairan keluar dari kapiler ke dalam
interstitial fluid

Interstitial fluid ● Tekanan berlawanan dari interstitial fluid → mendorong

hydrostatic cairan dari interstisial space ke dalam kapiler
pressure (IFHP) ● IFHP : 0 mmHg di sepanjang kapiler

Perbedaan osmotic pressure melintasi dinding kapiler, disebabkan adanya protein

plasma dalam darah (terlalu besar u/ melewati fenestrasi atau celah antar endotel)

Blood colloid ● Gaya yang disebabkan suspensi koloid dari protein

osmotic pressure besar
(BCOP) ● 26 mmHg di sebagian besar kapiler
● Menarik cairan dari interstitial space ke kapiler

Interstitial fluid ● Menarik cairan keluar dari kapiler ke interstitial fluid

osmotic pressure ● 0.1-5 mmHg (1 mmHg)
(IFOP) ● Karena sejumlah kecil protein dalam interstitial fluid
● Sejumlah protein yang bocor dari plasma ke interstisial
fluid → masuk ke lymph capillaries → kembali ke darah
Soni Ragil Kristofer – FK Unpas 2021

Pathophysiology of PAD
● O2 supply-demand mismatch → Intermittent
claudication
↪ akumulasi laktat → local sensory
● Intermittent claudication : single or multiple
occlusive lesions
● Blood flow and leg O2 consumption : normal at
rest // but obstructive lesions limit blood flow &
O2 delivery during exercise
● Patients w/ critical limb ischemia → multiple
occlusive lesions → at resting – blood supply
tidak memenuhi kebutuhan nutrisi ekstremitas
Simpatis : T1-T4 → nyeri saat istirahat & tissue loss
Adrenal medulla : T10-T12
Autoregulation blood flow
1. Physical changes : panas & dingin
2. Vasodilating : lactate, adenosine, NO, kinin,
histamine
3. vasoconstricting : TXA2, serotonin, endothelin,
superoxide radicals

Peripheral Artery Disease

PAD : acute or chronic obstruction of artery

supplying lower or upper extremities
↪ Severe → downstream ischemia and potentially
tissue loss
● Most often by atherosclerosis
● Also result : thrombosis, embolism, vasculitis,
fibromuscular dysplasia, or entrapment
● PAD seringkali terkait w/ aterosklerosis koroner
dan cerebral

Clinical Features
Symptoms – Nyeri
● Cardinal symptoms : limb pain w/ exercise
(intermittent claudication) or at rest
● Intermittent claudication : pain, ache, fatigue, &
other discomfort pada otot – w/ exercise
(particularly walking) → hilang w/ istirahat
● Lokasi gejala → stenosis paling proksimal
↪ Buttock, hip, thigh = aorta & iliac arteries
↪ Calf claudication = femoral or popliteal artery
↪ Gastrocnemius muscle (paling sering)
↪ Ankle or foot = tibial and peroneal artery
↪ shoulder, biceps, or forearm = subclavian,
axillary, or brachial
Soni Ragil Kristofer – FK Unpas 2021
Others
● CLI → Symptoms or tissue loss occur at rest
● Nyeri atau parestesia : kaki atau jari kaki
● Ketidaknyamanan memburuk dengan elevasi
tungkai dan membiak dengan leg dependency
● Rasa sakit – sangat parah di tempat kulit
pecah-pecah, ulserasi, atau nekrosis
● Kulit sangat sensitif, dan bahkan sprei pun
bisa menimbulkan rasa sakit
● Pasien dapat duduk di tepi tempat tidur dan
menjuntai kaki u/ mengurangi discomfort
● Pasien dengan neuropati → dapat mengalami
sedikit atau tidak ada rasa sakit
Other cause – ischemia
● Critical limb and digital ischemia – bisa karena
selain aterosklerosis
↪ tromboangitis obliterans, vaskulitis, etc
● Artritis gout akut, trauma, neuropati sensorik
akibat DM, lumbosacral radiculopathies,
complex regional pain syndrome → nyeri kaki
Other cause – ulcers
● Ulkus kaki juga terjadi pada → insufisiensi vena
atau neuropati sensorik (terutama w/ DM)
● Ulkus insufisiensi vena biasanya terlokalisasi
di dekat malleolus medial dan batas tidak
teratur dan dasar merah muda dengan jaringan
granulasi
● Ulkus insufisiensi vena → sakit lebih ringan
● Ulkus neurotropik → terjadi di tempat tekanan
atau trauma (biasanya telapak kaki) – borok
dalam, sering terinfeksi, dan tidak nyeri
Physical Findings
1. Peripheral pulse
a. Brachial, radial, ulnar, femoral, popliteal,
dorsalis pedis, posterior tibial
b. Proximal stenosis → ↓ or absent pulse
2. Accelerated blood flow velocity & flow
disturbance at site of stenosis → bruits
3. Manuver kaki diangkat diatas tingkat jantung
dan otot betis w/ dorsofleksi berulang dan fleksi
plantar pergelangan kaki → pucat plantar
4. Tungkai kemudian pada dependent position →
diukur waktu sampai timbul hiperemis w/ rubor
dan distensi vena
5. Legs of w/ chronic aortoiliac disease → muscle
atrophy
6. Chronic low-grade ischemia → hair loss,
dystrophic, kuku jari kaki menebal dan rapuh,
kulit halus dan berkilau dan atrofi lemak
subkutan pada digital pads
7. Severe limb ischemia → cool skin, petechiae,
persistent cyanosis or pallor, dependent rubor,
pedal edema, skin fissures, ulceration, or
gangrene
8. Ulcer : pale base, irregular borders, biasanya
melibatkan ujung jari kaki atau tumit kaki atau
berkembang di tempat tekanan
Soni Ragil Kristofer – FK Unpas 2021

Testing for PAD Treadmill Exercise Testing

Segmental Pressure Measurement (CMIIW) ABI ↓ 25% atau lebih setelah olahraga
1. Pengukuran SBP sepanjang segmen berurutan Pulse Volume Recording
dari setiap ekstremitas (belum dibaca)
2. Penempatan manset
a. Ekstremitas bawah : atas dan bawah Doppler Ultrasonography
paha, betis, atas pergelangan kaki, dan ↪ Pergerakan RBC → pergeseran frekuensi doppler
metatarsal kaki Duplex Ultrasound Imaging (belum baca)
b. EKstremitas atas : lengan atas di atas
bisep, lengan bawah di siku, pergelangan
tangan
3. Tekanan suprasistolik → menentukan tekanan
aliran darah selama deflasi manset ← dinilai
dengan USG doppler → pada arteri distal
4. SBP lebih tinggi di distal
5. Stenosis → hilang energi tekanan
6. Gradient BP antara manset berturut-turut
7. Gradient BP >20 mmHg = stenosis lower Limb
8. Gradient BP >10 mmHg = stenosis Upper Limb

Magnetic Resonance Angiography

A, Aortoiliac atherosclerosis with a stenosed left common iliac artery. B,

Bilateral superficial femoral artery occlusion with reconstitution of the distal
portion of the right and left superficial femoral arteries. C, Anterior tibial,
Contoh posterior tibial, and peroneal arteries, which are patent in each leg.

- Kanan tidak ada gradien BP antara segmen

- Kaki kiri → gradien BP antara atas dan bawah Computed Tomographic Angiography
paha, bawah paha dan betis, antara betis dan CTA lebih unggul dari MRA & gambar 3D bisa rotasi
ankle

Ankle-Brachial Index
● Rasio SBP → ankle dan brachial artery
● Manset pneumatik → tekanan suprasistolik →
kempiskan → permulaan aliran dideteksi USG
doppler
● USG doppler pada SBP ankle : dorsalis pedis
dan tibialis posterior
● Normal : 1.00 – 1.40
● Nilai ABI 0.91 – 0.99 : border
● ABI 0.90 atau kurang → abnormal
● Intermittent claudication ABI 0.5 – 0.8
● Pasien CLI : lebih rendah dari 0.5
● SBP ankle dibagi SBP brachial
Soni Ragil Kristofer – FK Unpas 2021

Contrast-Enhanced Angiography ● Sebelum usia 45 tahun (75-90% laki-laki)

● Terutama mempengaruhi medium & small
vessels :
○ Arms : radial, ulnar, palmar, digital arteries
○ Leggs : tibial, peroneal, plantar, & digital
arteries
● Dapat meluas ke cerebral, coronary, renal,
mesenteric, aortoiliac & pulmonary arteries
Pathologic findings
● Occlusive, cellular thrombus yang
menggabungkan PMN, microabscesses &
kadang multinucleated giant cells
● Infiltrat inflamasi mempengaruhi dinding vessel,
tapi elastis internal tetap utuh
Angiogram of a patient with disabling left calf claudication. A, The aorta and bilateral ● Fase kronis → thrombus menjadi teratur &
common iliac arteries are patent. B, The left superficial femoral artery has multiple
stenotic lesions (arrows at left). Significant stenosis of the left tibioperoneal trunk and vessel wall menjadi fibrotik
left posterior tibial artery (arrows at right) is present.
Penyebab pasti TAO tidak diketahui
Treatment ● Tembakau
1. Smoking Cessation ● Hiperkoagulabilitas, mekanisme imunologi dan
2. Treatment of Diabetes disfungsi endotel
3. BP control : antihypertensive ● Mekanisme imunologi : ↑ sensitivitas seluler
4. Antiplatelet & anticoagulant therapy terhadap kolagen tipe I & III dan adanya
antibodi sel anti-endotel
Treatment of Symptoms and Prevention of Limb ● CD4+ T cell
Vascular Events ● ↓ vasodilatasi yang bergantung pada
1. Exercise training endotelium
● ↑ frekuensi mutasi gen protrombin
● ↑ konsentrasi plasma homocysteine
● ↑ Kadar antibodi antikardiolipin
Clinical Features
1. Klaudikasio – tangan, lengan bawah, kaki atau
betis
2. Nyeri saat istirahat
3. Ulserasi digital (or gangrene) → painful
4. Severe digital ischemia
5. Trophic nail change
6. Raynaud phenomenon
2. Smoking cessation 7. Migratory Superficial thrombophlebitis
3. Pharmacotherapy to improve claudication 8. Pulsasi radialis, ulnaris, dorsalis pedis, dan
4. Antithrombotic therapy tibialis posterior (mungkin tidak ada) or reduce?
5. Percutaneous Transluminal Angioplasty and 9. Abnormal allen test
Stent 10. Distal aspects of the extremities may have
6. Peripheral artery surgery discrete, tender, erythematous subcutaneous
7. cords, indicative of superficial thrombophlebitis.

Thromboangiitis Obliterans (Buerger's)

TAO : segmental vasculitis → melibatkan arteri Diagnosis OLIN

distal, vena, saraf ekstremitas atas & bawah 1. No specific lab test, other than biopsy
↪ biasanya menyerang orang muda perokok 2. Most test → exclude other disease that similar
clinical features
Pathology and Pathogenesis
Soni Ragil Kristofer – FK Unpas 2021

↪ autoimmune disease (Scleroderma or SLE), 5. Dipyridamole 3x 50-75mg

hypercoagulable states, DM, acute arterial occlusion 6. Pentoxifilin
secondary to embolism
Non farmako
3. ESR or CRP : Usually normal
1. peripheral artery bypass graft (PABG)
4. Serum immunologic markers : antinuclear 2. amputasi
antibodies & rheumatoid factor → should not be
present & serum complement levels (Normal)
5. Arteriografi ekstremitas : oklusi segmental
arteri kecil dan sedang, tidak adanya
aterosklerosis, dan corkscrew collateral vessels
(menghindari oklusi)
6. Temuan sama : scleroderma, SLE, mixed
connective tissue disease, & antiphospholipid
antibody syndrome
7. Biopsy specimen showing the classic
pathologic findings.
8. Biopsi : jarang diindikasikan, situs biopsi bisa
gagal sembuh karena iskemia berat
Vasculitis Syndromes
9. Diagnosis tergantung pada usia saat onset
Vasculitis : vessel wall inflammation
lebih muda dari 45 tahun + riwayat penggunaan
↪ Result from immune complex deposition or cell
tembakau + PE iskemia ekstremitas distal,
mediated immune reactions directed against
pengecualian penyakit lain + angiografi
vessel wall
Polymorphonuclear leukocytes menginfiltrasi
dinding arteri dan vena → trombus berkembang di
lumen pembuluh darah → mononuclear cells,
fibroblasts, dan giant cells akan menggantikan
neutrophils → Perivascular fibrosis, organized
thrombus, dan recanalization

Fase akut dan kronis

1. Fase akut : 2-3 minggu pertama segmen vena
berwarna merah gelap dan nyeri tekan
2. >3 minggu : nyeri berkurang atau menghilang,
warna segmen vena berwarna lebih gelap dan
teraba keras seperti kawat. Hilang pulsasi arteri
di distal
3. Nekrosis atau gangren pada jari
Treatment
1. Cessation of tobacco use
2. IV iloprost, a prostacyclin analogue (more
effective than aspirin) → for rest pain and
ischemic ulcers (but oral iloprost not effective)
3. Autogenous saphenous vein bypass graft
4. Opioid (tramadol) : pereda nyeri → Oral/IV/IM
adults 200-600 mg/day & pediatric 1-2 mg/kg
5. Cilostazol (oral) → Intermittent claudication,
PAD, PCI
Farmako
1. perawatan luka
2. pengobatan infeksi
3. Cilostazol 2-3x 50 mg/hari
4. Beraprost sodium (2-3x 20 mcg)
Large-Vessel Vasculitis
Takayasu Arteritis
Takayasu Arteritis
1. Granulomatous panarteritis
2. Affect the aorta and major branches
3. Typically before age 40 years (10-40)
4. Predominates in women (10:1)
5. Associated with : fever, night sweats,
arthralgia, malaise, profound tiredness, lethargy
6. Upper limb claudication
7. Carotidynia 25% patient
8. Sepanjang aorta dapat terlibat
9. Cabang paling sering terkena : subclavian &
common carotid arteries
10. >90% stenotic/occlusive arterial lesion
11. 25% aneurysms
12. 50% arteri pulmonalis
13. Regurgitasi katup aorta bisa dan arteritis
koroner dapat terjadi
14. 74% aktivitas sehari-hari terganggu & 23%
tidak dapat bekerja
Soni Ragil Kristofer – FK Unpas 2021

Pathogenesis
Large Vessel Medium Vessel
● Akumulasi leukosit : sel dendritik, sel T dan B,
Vasculitis Vasculitis
makrofag, dan multinucleated giant cell
● Growth factor-driven mesenchymal cell Giant cell arteritis Eosinophilic
proliferation → intimal hyperplasia & fibrosis Takayasu arteritis granulomatosis with
→ arterial stenosis or occlusion Kawasaki Disease polyangiitis
● Local matrix metalloproteinase synthesis → dan masih banyak
aneurysmal dilation
● Cerebrovascular ischemia, myocardial
ischemia, arm claudication, or hypertension Acute Limb Ischemia
(renal artery)
Diagnosis
● Arterial occlusion suddenly → ↓ blood flow to
● Abnormal lab ↑ ESR dan CRP – sering disertai
arm or leg
anemia normositik normokromik, trombositosis,
● Pain – extremity distal
hypergammaglobulinemia, dan
● Ischemia peripheral nerve → sensory loss and
hipoalbuminemia
motor dysfunction
● Cardiac resonance (CMR), MRA, CTA, PET
● Absence pulse distal, cool skin, pallor, delayed
● Peningkatan dinding, edema, atau penebalan
capillary return, and venous filling,
pada MRA dan CTA
● Berkurang atau absent sensory perception
● Color duplex ultrasound (assessing common
● Muscle weakness or paralysis
carotid and proximal subclavian arteries)
● 6 PS : pain, paresthesia, pallor pulselessness,
● Biopsy
poikilothermia, paralysis
Pathogenesis
● Penyebab : embolism, thrombosis in situ,
dissection and trauma
● Arterial emboli dari thrombotic yang berasal dari
jantung (occur in atrial fibrillation)
● Aneurysms of aorta or peripheral arteries 00>
lead to embolization of thrombus to more distal
Diagnostic Test
● ABI + doppler USG
● MRA, CTA, arteriography

Atheroembolism

● Occlusion of arteries ← dari emboli

atheromatous debris (including fibrin, platelet,
cholesterol crystal, Ca2+ fragment)
● Paling sering dari ateroma aorta yang menonjol
dan jarang dari cabang arteri aterosklerotik
● Biasanya menyumbat small downstream
arteries and arterioles of the skin, extremities,
brain, eyes, kidneys, or mesentery
● Paling terpengaruh Pria >60 tahun
Clinical Features
● Jari sianotik nyeri (blue toe syndrome)
● Nyeri akut dan nyeri tekan
● Jari kaki biru – nekrosis dan gangren dapat
berkembang
● Area nyeri lokal : pucat dan livedo reticularis
● Livedo reticularis (50%)
Soni Ragil Kristofer – FK Unpas 2021

● Daerah lokal perubahan warna : eritematosa

atau keunguan – pada aspek lateral kaki dan
telapak kaki, serta pada betis
● Ulserasi digital dan kaki, nodul, purpura, dan
petechiae
● Peningkatan BP (ginjal terlibat)
● Pedal pulse

Anatomy Artery
Soni Ragil Kristofer – FK Unpas 2021