SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN PARIGI MOUTONG
KECAMATAN BOLANO LAMBUNU
DESA PETUNASUGI
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Desa
Petunasugi berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS Desa
Petunasugi Nomor 22/PP.04.1-Pu/2007/2023 tanggal 11 Desember 2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

Petunasugi, …….…………….. 20…

Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan