| IMA PEMERINTAH KABUP, BLUD PUSKESMAS MONTA Jn, Lintes Parad, Desa Tanga Kec. Monta, Kah Miswa (84172) PEMIBERIAN INFORMASVINFORMED CONSENT Pelaksana Tindakan Nueqidanie, Md Ko Pemberi Informasi WD. Kal reine (ahegan oP 4 No | Jenis tnformast cro i ame boikdon PB et 1 | Diagnosis { UWE 33.8 m9) Trt iu prostap tfatbee Sonn 2 Disses singe Wl 0 bri ‘de 7 4 indikaat Tindakan Mt WL 28 ee a ves [s_ Mengelaitan Yen yeikop a I “| oon ore a a < | se tlomp v | | eerdacahan, eklampet _ + <——} tuk e | fretop PES vy | 1 | Lainslain cae why | “Dengan int menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanyaan formas dan atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa (saya/keluarga)* pasien Tanda, pasien/wal | Telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya bert tanda paral Ais, i dikolom kanannya dan telah memahaminya. _ Si aimah Ket. bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima mformasi adalah wali atau keluarga terdekat PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (CONSENT) Saya yang Bertandatangan baa 9 Mu ha No KTP/SIM/PASPOR sp AY ET TI OF Th Lahin/mur: Ph 97) i 9x94 b) ‘Fon 006. 79796.8 9 | Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh dokter/Perawat/Bidan sebagaimana di atas dan telah memahaminya, Untuk itu saya memberikan | persetujuan untuk dlakukan todlsan kegokterantersebut terhadap ‘ | » NonM OG EL.....Tel Lahir/Umur oy 9 tebe Alamat Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk resiko dan komplikasi yang akan dari bahwa ilmu Kedokteran bukanlah ilmu past, maka keberhasilan tindakan Reslkirte pibaslah ainkan Tergantung kepada izin tuhan Y} c ah k n, melainkan Tergantung kepada izit . | Kedolteran bukenkh ane Tangga, ss, Pukul.. (1 del - iksi Puskesmas ~~ Saksi Pasien Alamat emberi Pernyataan | Ja Soper. | ( Mughal oh, 9 te , Mubhawmaa