MODUL STANDAR AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN

(HIM 538)

MODUL SESI 5
ISTILAH PENTING DALAM AKREDITASI
METODOLOGI TELUSUR
JADWAL SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

DISUSUN OLEH
Dr. NUNGKY NURKASIH K, M.GZ, M.KES, FISQua (7980)

UNIVERSITAS ESA UNGGUL

2023

Universitas Esa Unggul

http://esaunggul.ac.id 0 / 23
PENGANTAR

A. Kemampuan Akhir Yang Diharapkan

Mahasiswa mampu menjelaskan:
1. Istilah penting dalam Akreditasi
2. Metodologi telusur Akreditasi
3. Jadwal Survey Akreditasi Rumah Sakit

B. Uraian dan Contoh

ISTILAH PENTING DALAM AKREDITASI

Di dalam menjalankan standar akreditasi rumah sakit, terdapat beberapa istilah
yang harus dipahami. Istilah dan pengertiannya sebagian besar dikutip dari
standar akreditasi RS, sebagai berikut:
1. ADIME (Asesmen, Diagnosis, Intervensi, Monitoring, dan Evaluasi)
Proses asesmen yang dilakukan oleh profesi gizi. Kepentingan untuk
perekam medis: form ADIME masuk dalam salah satu berkas rekam
medis.
2. Clinical pathway atau alur klinis
Suatu regimen (rangkaian) pengobatan yang disepakati yang meliputi
semua elemen (unsur) asuhan dengan mengorganisasikan,
mengurutkan dan menjadwalkan intervensi-intervensi utama oleh para
PPA dan staf lainnya. Dalam implementasi, clinical pathway dapat
berupa pakem (template) asuhan atau daftar tilik (checklist). Clinical
pathway juga dikenal sebagai critical paths (alur utama, alur kritis) dan
care maps (peta asuhan). Kepentingan untuk perekam medis:
beberapa RS ‘menitipkan’ form clinical pathway ini untuk diletakkan di
dalam berkas rekam medis (RM).
3. Anestesi dan sedasi
Anestesi dan sedasi adalah pemberian obat pada seorang individu, di
tempat pelayanan apapun, untuk tindakan invasif melalui cara (rute)
apapun, untuk menimbulkan kehilangan sensasi, sebagian atau
seluruhnya, dalam rangka melakuan prosedur operatif atau prosedur

Universitas Esa Unggul

http://esaunggul.ac.id 1 / 23
 lainnya. Kepentingan untuk perekam medis: ada form Anestesi dan
form Sedasi dalam berkas RM
4. Asesmen pasien
Suatu proses untuk mengetahui kebutuhan klinis pasien melalui
metode pengumpulan informasi (anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang diagnostik, dan sebagainya), melakukan
analisis (menghasilkan diagnosis, masalah, kondisi dan risiko), dan
membuat rencana asuhan. Kepentingan untuk perekam medis: ada
form asesmen dalam berkas RM
5. APD (Alat Pelindung Diri)
Alat dan bahan yang digunakan untuk melindungi diri dari infeksi,
kebakaran, dan faktor ketidakamanan lainnya. Kepentingan untuk
perekam medis: menggunakan APD yang tepat saat bekerja di fasilitas
pelayanan kesehatan.
6. APS (Atas Permintaan Sendiri)
Proses pemilihan (keputusan) pelayanan yang dilakukan pasien dan
keluarga biasanya dalam keadaan pasien pulang APS. Kepentingan
untuk perekam medis: ada form APS dalam berkas RM.
7. Askep (Asuhan Keperawatan)
Proses atau rangkaian kegiatan dalam praktik keperawatan langsung
pada pasien/klien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan yang
pelaksanaannya didasarkan pada akidah profesi keperawatan dan
merupakan inti praktik keperawatan. Kepentingan untuk perekam
medis: ada form Askep dalam berkas RM.
8. Audit medis
Upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya,
yang dilaksanakan oleh profesi medis. Kepentingan untuk perekam
medis: ada proses peminjaman berkas RM dalam rangka melakukan
kegiatan audit medis.
9. B3 dan Bahan dan limbah berbahaya
B3 adalah singkatan dari Bahan Beracun dan Berbahaya. Bahan dan
limbah berbahaya adalah bahan yang penanganan, penggunaan, dan
penyimpanannya dipandu atau ditentukan dengan regulasi di tingkat

Universitas Esa Unggul

http://esaunggul.ac.id 2 / 23
 lokal, regional, atau nasional. Termasuk dalam kategori ini adalah uap
berbahaya, sumber energi yang berbahaya, limbah infeksius dan
limbah medis. Kepentingan untuk perekam medis: pada umumnya tidak
ada B3 dalam ruang Instalasi RM, untuk pengetahuan pada saat
perekam medis masuk ke dalam ruang yang memiliki B3 dan atau
bahan dan limbah berbehaya.
10. BPS (Behavior Pain Scale)
Suatu alat/metode yang dapat dipakai untuk mengukur atau menilai
nyeri pada pasien dengan penurunan kesadaran atau pasien yang
menggunakan ventilator. Kepentingan untuk perekam medis: pengisian
BPS di form RM.
11. Budaya keselamatan (= culture of safety, safety culture)
Budaya organisasi yang mendukung anggota staf (klinis dan
administratif) untu melaporkan concerns (antara lain insiden
keselamatan pasien (IKP), keluhan) terkait keselamatan atau mutu
asuhan tanpa takut mendapat sanksi dari rumah sakit. Kepentingan
untuk perekam medis: penerapan budaya keselamatan dalam diri dan
unit RM dan agar perekam medis juga dapat melaporkan IKP tanpa
takut mendapat sanksi dari RS.
12. CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi, integrated note)
Dokumentasi para PPA tentang perkembangan kondisi pasien dalam
bentuk terintegrasi pada format baku dalam RM pasien. Kepentingan
untuk perekam medis: mengetahui form CPPT dalam berkas RM.
13. CPR (Cardiopulmonary Resuscitation = Resusitasi Kardio Pulmoner =
Resusitasi Jantung Paru, RJP)
Sebuah langkah darurat yang dapat menjaga pernafasan dan denyut
jantung seseorang. CPR membantu sistem peredaran darah pasien
dengan memberikan kompresi dada agar jantung dapat memompa
darah dan memasok oksigen melalui mulut pasien. Kepentingan untuk
perekam medis: dapat melakukan CPR agar dapat melakukan
pertolongan hidup (life savings) sewaktu-waktu diperlukan.
14. CSSD (Central Sterile Supply Department, Instalasi Pelayanan
Sterilisasi Pusat)

Universitas Esa Unggul

http://esaunggul.ac.id 3 / 23
 Suatu departemen/unit/instalasi dari RS yang secara terpusat
menyelenggarakan proses pencucian, pengemasan, dan sterilisasi
terhadap semua alat atau bahan yang dibutuhkan dalam kondisi steril.
Kepentingan untuk perekam medis: form terkait CSSD masuk dalam
berkas RM.
15. Data
Fakta, observasi klinis, atau pengukuran yang dikumpulkan selama
aktivitas penilaian. Data yang belum dianalisis disebut data mentah.
Data yang telah dianalisis disebut informasi. Kepentingan untuk
perekam medis: data RS mengenai pasien (data demografi, data non
klinis lain dan data klinis) sebagian berasal dari input unit rekam medis.
16. Disinfeksi
Upaya mengurangi atau menghilangkan kuman dengan jalan
menggunakan prosedur kimia meskipun tidak menghilangkan seluruh
kuman pada lokasi yang akan dilakukan tindakan. Kepentingan untuk
perekam medis: mengetahui proses disinfeksi di RS.
17. DNR (Do Not Resuscitate)
Sebuah perintah jangan dilakukan resusitasi untuk tenaga kesehatan
agar tidak mencoba melakukan atau memberikan tindakan pertolongan
berupa CPR jika terjadi permasalahan darurat pada jantung pasien
atau terjadinya henti napas pada pasien. Perintah ini ditulis atas
permintaan pasien atau keluarga dan harus ditandatangani dan
diputuskan melalui konsultasi pada dokter yang berwenang.
Kepentingan untuk perekam medis: mengetahui form DNR di berkas
RM.
18. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
Dokter yang bertanggungawab terhadap asuhan pasien sejak pasien
masuk sampai pulang dan mempunyai kompetensi dan kewenangan
klinis sesuai surat penugasan klinisnya. Kepentingan untuk perekam
medis: mengetahui form-form yang harus diisi oleh DPJP
19. EP (Elemen Penilaian)
Setiap item ayat dalam satu standar akreditasi yang harus
dilaksanakan. Tujuan adanya EP dalam standar adalah untuk
menuntun RS dan surveior terhadap apa yang akan ditinjau dan dinilai

Universitas Esa Unggul

http://esaunggul.ac.id 4 / 23
 selama porses survei. Kepentingan untuk perekam medis: agar dapat
melaksanakan setiap EP dalam standar akreditasi terkait perekam
medis.
20. FMEA (Failure Mode and Effects Analysis)
Cara sistematik untuk meneliti sebuah rancangan secara prospektif
atas cara-cara yang memungkinkan terjadinya kesalahan. Diasumsikan
bahwa, betapapun pandai dan hati-hatinya orang, kesalahaan (errors)
akan terjadi pada beberapa situasi tertentu dan mungkin saja terjadi.
Kepentingan untuk perekam medis: mengetahui dan dapat membuat
FMEA terkait unit RM.
21. HAI’s (Health Care-Associated Infection(s))
Infeksi yang didapatkan seseorang yang sedang mendapatkan asuhan
atau pelayanan dalam organisasi pelayanan kesehatan, termasuk di
rumah sakit. Hal yang sering terjadi adalah infeksi saluran kemih,
infeksi luka operasi, pneumonia, dan infeksi aliran darah. Kepentingan
untuk perekam medis: mengetahui form HAI’s dalam berkas RM.
22. HEPA (High Efficiency Particulated Air)
Filter yang dibuat, diuji dan disertifikasi sehingga sesuai dengan
standar Institute of Environmental Sciences and Technology (IEST)
yang berfungsi menyaring udara dari lingkungan agar bersih untuk
disalurkan ke dalam area bersih ruangan yang membutuhkan. Dalam
sistem Heating Ventilation Air Condition (HVAC), udara sebelumnya
disaring melalui prefilter kemudian melewati medium filter, baru
kemudian disaring melalui HEPA filter. Kepentingan untuk perekam
medis: mengetahui ruangan ber HEPA filter, terutama di masa pandemi
Covid ini.
23. HVA (Hazard Vulnerability Analysis/Assesment)
Identifikasi atas potensi akibat kedaruratan dan akibat langsung
maupun tidak langsung dari kedaruratan tersebut yang mungkin dapat
menimpa operasional RS dan terhadap kesinambungan pelayanan.
Kepentingan untuk perekam medis: dapat membuat HVA unit RM.
24. IAK (Indikator Area Klinis)
Indikator mutu yang mengukur pelayanan klinis. Kepentingan untuk
perekam medis: mengetahui data di unit RM yang dapat masuk

Universitas Esa Unggul

http://esaunggul.ac.id 5 / 23
 sebagai Indikator Area Klinis misal: Angka kelengkapan asesmen awal
pasien IGD.
25. IAM (Indikator Area Manajemen)
Indikator mutu yang mengukur mutu pelayanan manajemen.
Kepentingan untuk perekam medis: mengetahui IAM unit RM misalnya
angka ketidaksesuaian standar kompetensi petugas unit RM.
26. IAR (Informasi, Analisis, Rencana)
Sistematika proses melakukan asesmen pasien. Kepentingan untuk
perekam medis: mengetahui proses melakukan asesmen untuk
mengisi data di form asesmen.
27. ICRA (Infection Control Risk Assessment)
Proses identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko infeksi, dan
dilanjutkan dengan pegelolaan risiko. Kepentingan untuk perekam
medis: mengetahui proses ICRA di RS.
28. Informed Consent
Pernyataan sepihak pasien atau yang sah mewakilinya yang isinya
berupa persetujuan atas rencana tindakan kedokteran atau kedokteran
gigi, setelah menerima informasi yang cukup untuk dapat membuat
persetujuan atau penolakan. Kepentingan untuk perekam medis: ada
form Infomred Consent yang masuk ke dalam berkas RM.
29. Just culture
Model terkini mengenai pembentukan suatu budaya yang terbuka, adil,
dan pantas, menciptakan suatu budaya belajar, merancang sistem-
sistem yang aman, dan mengelola perilaku yang terpilih (human error,
at risk behaviour dan reckless behaviour). Model ini melihat peristiwa-
peristiwa bukan sebagai hal-hal yang perlu diperbaiki, tetapi sebagai
peluang-peluang untuk memperbaiki pemahaman baik terhadap risiko
dari sistem maupun risiko perilaku. Kepentingan untuk perekam medis:
dapat mengimplementasikan just culture di unitnya.
30. Kesinambungan asuhan (continuity of care)
Tingkat asuhan individu yang terkoordinasi antara PPA, antar unit,
dapat dibantu oleh MPP. Kepentingan untuk perekam medis: ada form
transfer, form MPP, dan CPPT yang masuk dalam berkas RM.

Universitas Esa Unggul

http://esaunggul.ac.id 6 / 23
 31. Kesinambungan pelayanan (continuum of care)
Pemenuhan kebutuhan individu pasien yang sesuai dengan tingkat dan
jenis asuhan, pengobatan, dan pelayanan dalam rumah sakit dan antar
rumah sakit (rujukan). Kepentingan untuk perekam medis:
implementasi transfer intra dan antar rumah sakit, yang secara tertulis
masuk dalam form transfer RS.
32. Kompetensi
Ketentuan tentang keterampilan, pengetahuan, kemampuan individu
dalam memenuhi harapan yang ditentukan, yang sering dicantumkan
dalam uraian tugas. Kepentingan untuk perekam medis: semua pekerja
di Unit RM harus memiliki kompetensi yang sesuai dengan peraturan
perundangan.
33. Kredensial
Bukti kompetensi, izin, yang terkait dan masih berlaku, pendidikan,
pelatihan dan pengalaman staf RS. Kepentingan untuk perekam medis:
setiap perekam medis yng bekerja di RS harus memiliki kredensial
yang lengkap dan berlaku.
34. Kredensialing
Proses memperoleh, memverifikasi, dan menilai kualifikasi dari seorang
PPA untuk memberikan asuhan pelayanan kesehatan di RS. Proses
penilaian ulang staf ini secara berkala disebut rekredensialing.
Kepentingan untuk perekam medis: memahami bahwa perekam medis
bukan staf yang langsung memberikan asuhan pelayanan pasien
sehingga tidak perlu menjalani proses kredensialing.
35. Manajemen Informasi
Pengaturan dalam hal pembuatan, penggunaan, penyebaran (sharing)
dan pemusnahan data atau informasi dalam keseluruhan organisasi.
Pelaksanaan manajemen informasi ini penting untuk operasional
kegiatan orgaisasi yang efektif dan efisien. Hal ini meliputi peran
manajemen dalam membuat dan mengontrol penggunaan data dan
infoirmasi dalam kegiatan pekerjaan, manajemen sumber informasi
(information resources management), teknologi informasi dan
pelayanan informasi. Kepentingan untuk perekam medis: pekerjaan

Universitas Esa Unggul

http://esaunggul.ac.id 7 / 23
 perekam medis sangat erat kaitannya dengan manajemen informasi
karena sebagian besar data pasien di RS ada di rekam medis.
36. MPP (Manajer Pelayanan Pasien)
Staf RS yang melakukan proses klaboratif mengenai asesmen,
koordinasi asuhan, evaluasi, dan advokasi untuk opsi dan pelayanan
bagi pemenuhan kebutuhan pasien dan keluarganya yang
komprehensif melalui komunikasi, sumber daya yang tersedia sehingga
memberikan hasil yang bermutu dan biaya efektif. Kepentingan untuk
perekam medis: ada form MPP dalam berkas RM.
37. PCC (Patient Centered Care)
Metode asuhan pasien dengan fokus utama pasien dilaksanakan
melalui asuhan terintegrasi PP yang melibatkan dan memberdayakan
pasien dan keluarga. Kepentingan untuk perekam medis: form rekam
medis harus terintegrasi sebagai bentuk implementasi PCC.
38. PPA (Profesional Pemberi Asuhan)
Staf klinis profesional yang langsung memberikan asuhan kepada
pasien, misalnya staf medis, keperawatan, farmasi, gizi, staf psikologi
klinis, dll dan memiliki kompetensi dan kewenangan. Kepentingan
untuk perekam medis: akan berkomunikasi dengan PPA di RS dalam
kelengkapan pengisian berkas RM dan hal lain terkait.
39. PPK (Panduan Praktik Klinis = clinical practice guidelines)
Pernyataan (acuan, statement) yang sistematis yang membantu para
praktisi dan pasien memilih asuhan yang tepat untuk suatu kondisi
klinis tertentu (misalnya rekomendasi dalam manajemen kasus diare
pada anak di bawah 5 tahun). Praktisi tersebut dipandu dengan semua
tahapan kosultasi (pertanyaan yang harus disampaikan, tanda fisik
yang harus dicari, pemeriksaan laboratorium yang harus diminta,
penilaian keadaan dan pengobatan yang harus diresepkan).
Kepentingan untuk perekam medis: memahami bahwa form Clinical
Pathway yang mungkin dititipkan di dalam berkas RM dibuat
berdasarkan PPK.

Universitas Esa Unggul

http://esaunggul.ac.id 8 / 23
 40. Program
Rencana RS atau unit kerja yang ditetapkan oleh direktur RS.
Kepentingan untuk perekam medis: dapat membuat program kerja unit
rekam medis.
41. SBARs (Situation, Background, Assessment, Recommendations)
Suatu tehnik atau cara yang dapat digunakan untuk memfasilitasi
komunikasi yang cepat dan tepat. Komunikasi ini semakin populer di
bidang pelayanan kesehatan, khususunya di antara para profesional,
mimsalnya antara profesi kedokteran dan keperawatan sebagai contoh
handover, konsul lisan atau melaporkan nilai kritis. Kepentingan untuk
perekam medis: memahami proses di balik pengisian CPPT, form
trasnfer, dan form lain yang terkait komunikasi antar PPA.
42. SIMRS (Sistem Informasi Manajemen RS)
Suatu sistem teknologi informasi komunikasi yang memproses dan
mengintegrasikan seluruh alur proses pelayanan RS dalam bentuk
jaringan koordinasi, pelaporan dan prosedur administrasi untuk
memperoleh informasi secara tepat dan akurat, dan merupakan bagian
dari Sistem Informasi Kesehatan. Kepentingan untuk perekam medis:
agar dapat memanfaatkan SIMRS semaksimal mungkin untuk
operasionalisasi rekam medis RS.
43. SOAP (Subjectif, Objektif, Asesment, Plan)
Tatacara penulisan dokter dan perawat di dalam form CPPT terhadap
hasil asesmen/kajian/visite terhadap pasien. Kepentingan untuk
perekam medis: mengetahui kelengkapan penulisan staf klinis di form
RM.
44. Staf klinis dan non klinis
Staf klinis adalah tenaga kesehatan yang memberikan asuhan
langsung pada pasien (misalnya dokter, dokter gigi, perawat, gizi,
apoteker). Staf non klinis adalah tenaga yang tidak memberikan
pelayanan pasien secara langsung (petugas admisi, pelayanan
makanan, tenaga administrasi, manajemen dll). Kepentingan untuk
perekam medis: memahami bahwa di dalam RS, perekam medis
termasuk staf non klinis.

Universitas Esa Unggul

http://esaunggul.ac.id 9 / 23
 45. Staf medis
Merupakan bagian dari staf klinis. Ungkapan staf medis hanya berlaku
untuk dokter dan dokter gigi. Kepentingan untuk perekam medis: agar
tidak bingung terhadap istialh staf medis, staf klnis, dan staf non klinis.
46. Tindakan invasif
Suatu tindakan medis yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan
jaringan tubuh pasien. Kepentingan untuk perekam medis: mengetahui
kelengkapan form untuk setiap tindakan invasif yang dikerjakan oleh
staf medis.
47. Unit kerja
Perangkat kerja, baik dalam bentuk tim atau kommite, maupun yang
ada dalam struktur manajerial RS. Kepentingan untuk perekam medis:
memahami bahwa unit Rekam Medis adalah merupakan unit kerja.
48. Unit pelayanan
Unit kerja dalam struktur manajerial RS yang terkait dengan pelayanan
kepada pasien. Kepentingan untuk perekam medis: memahami bahwa
unit Rekam Medis bukan merupakan unit pelayanan langsung kepada
pasien.
49. VAS (Visual Analog Scale)
Alat untuk mengukur nyeri yang menggunakan tingkat respons ekspresi
wajah sebagai variabel. Kepentingan untuk perekam medis: mengerti
keberadaan VAS dalam form asesmen pasien di RM.
50. Verifikasi
Proses pemeriksaan validitas dan kelengkapan kredensial klinis atau
yang lainnya, langsung ke sumber yang mengeluarkan kredensial
tersebut. Kepentingan untuk perekam medis: memahami proses
verifikasi ijazah dan sertifikat lain untuk setiap staf perekam medis.

Beberapa singkatan terkait akreditasi:

1. IDO = Infeksi Daerah Operasi
2. IKI = Indikator Kinerja Individu
3. IKU = Indikator Kinerja Unit
4. ISKP = Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Universitas Esa Unggul

http://esaunggul.ac.id 10 / 23
 METODOLOGI TELUSUR
Metodologi Telusur adalah suatu metode yang efektif untuk memahami
proses atau sistem di rumah sakit. Kegiatan operasional dan pelayanan di
rumah sakit yang kompleks menjadikan metode telusur sebagai salah satu
metode yang tepat untuk memahami proses yang terjadi serta melakukan
penilaian di dalam survei. Metode telusur dapat menggunakan dokumen atau
rekam medik pasien sebagai alat bantu untuk memahami proses yang terjadi.
Setelah melakukan metode telusur, data dan informasi yang ada digunakan
untuk:
1. Memahami proses pelayanan yang kompleks di rumah sakit (kompleks
karena terdiri dari serangkaian sistem dan subsistem);
2. Memahami koordinasi yang terjadi didalam sistem/sub sistem/ antar unit di
rumah sakit;
3. Memahami bagaimana staf memberikan pelayanan;
4. Mengidentifikasi adanya kesenjangan atau kekurangan di dalam sistem,
misalnya antara kebijakan yang ditetapkan dengan apa yang diharapkan
terjadi, serta hal-hal lainnya, untuk selanjutnya dilakukan upaya perbaikan;
5. Melakukan observasi terhadap lingkungan pelayanan;
6. Mendapatkan pengalaman pasien di dalam menerima pelayanan di rumah
sakit;
7. Menganalisa pelayanan yang berfokus pada pasien sesuai standar
akreditasi; dan/atau
8. Mengintegrasikan temuan hasil telusur untuk merancang perbaikan.
Jenis metodologi telusur yang digunakan dalam survei akreditasi adalah:
A. Individual Patient tracer (telusur pasien individual): mengikuti
pengalaman pasien di beberapa area pelayanan di rumah sakit.
B. System tracer (telusur sistem): telusur terhadap suatu sistem yang
kompleks di rumah sakit, seperti telusur manajemen penggunaan obat,
telusur pencegahan dan pengendalian infeksi, dan sebagainya.
C. Telusur unit/departemen: telusur terhadap unit atau departemen tertentu
sesuai kebutuhan.

Universitas Esa Unggul

http://esaunggul.ac.id 11 / 23
 Keterangan terperinci terkait 3 metode telusur tadi disampaikan berikut ini.
A. Telusur Pasien Individual
Telusur pasien ini digunakan untuk melakukan analisa sistem yang
digunakan rumah sakit dalam memberikan asuhan, tindakan dan
pelayanan untuk menilai kepatuhan terhadap standar. Selama telusur
pasien individual ini surveior akan melakukan hal-hal dibawah ini:
1. Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang diberikan kepada
pasien oleh rumah sakit dengan menggunakan catatan rekam medik
terkini, jika memungkinkan.
2. Evaluasi hubungan antar disiplin dan departemen, program,
pelayanan, unit kerja dan fungsi penting dalam asuhan, pelayanan
dan pengobatan yang diberikan.
3. Evaluasi kinerja proses pelayanan dengan fokus pada integrasi dan
koordinasi yang dilakukan pada proses berbeda namun terkait dalam
pelayanan yang diberikan.
4. Identifikasi masalah di berbagai proses.

Kriteria pemilihan telusur pasien adalah:

a. Pasien dengan diagnosis 5 (lima) besar.
b. Pasien risiko tinggi atau menerima pelayanan risiko tinggi.
c. Pasien terkait dengan Program Nasional.
d. Pasien terkait sistem telusur, seperti pencegahan dan pengendalian
infeksi dan manajemen dan penggunaan obat.
e. Pasien dengan pelayanan lanjutan/transfer, contoh: pasien yang
direncanakan follow-up/kontrol di rawat jalan; dan/atau pasien yang
dirujuk dari RS lain atau yang akan dirujuk ke RS lain.

Elemen-elemen dalam telusur ini sebagai berikut:

a. Telaah rekam medis pasien dengan staf yang bertanggung jawab
atas asuhan, tindakan, atau layanan yang diterima pasien tersebut.
Jika staf yang bertanggung jawab ini tidak ada, surveior dapat
menanyakan pada staf yang lain, mencakup perawat, dokter,
mahasiswa kedokteran, peserta pelatihan/magang, terapis, manajer
pelayanan pasien, staf farmasi, staf laboratorium, staf pendukung

Universitas Esa Unggul

http://esaunggul.ac.id 12 / 23
 lainnya serta pengantar pasien. Supervisi pada tingkat penelusuran
ini harus dibatasi. Pada saat telusur, PPA yang terlibat dalam asuhan
pasien ini bertemu dengan surveior. Contoh, surveior akan berdiskusi
dengan ahli gizi jika ditelusuri pasien mempunyai masalah gizi.
b. Observasi secara langsung pada asuhan pasien.
c. Observasi pada proses pengobatan.
d. Observasi pada masalah pencegahan dan pengendalian infeksi.
e. Observasi pada proses perencanaan asuhan.
f. Diskusi tentang data yang digunakan. Ini termasuk cara
meningkatkan mutu, informasi yang digunakan sebagai bahan
pembelajaran, perbaikan dengan menggunakan data, dan desiminasi
data.
g. Observasi terhadap peralatan yang akan digunakan pada kondisi
kedaruratan, misalnya peralatan evakuasi pasien pada kondisi
bencana.
h. Observasi dampak lingkungan terhadap keamanan dan keselamatan
serta peran staf untuk mengurangi risiko terhadap lingkungan.
i. Observasi terhadap pemeliharaan peralatan medis.
j. Wawancara dengan pasien dan atau dengan keluarga pasien (jika
dibenarkan dan diizinkan pasien dan/atau keluarga). Diskusi
difokuskan pada alur asuhan, dan jika memungkinkan mencocokkan
masalah yang diidentikasi selama proses telusur.
k. Membahas pengelolaan kedaruratan dan masalah alur pasien di

Apabila dalam telusur pasien diatas ditemukan masalah maka

Surveior dapat melanjutkan dengan memilih dan menelaah 2 sampai 5
rekam medis secara tertutup untuk memverifikasi masalah yang
ditemukan. Surveior dapat bertanya pada staf di unit, program, atau
layanan untuk melengkapi telaah rekam medis. Kriteria di bawah ini dapat
digunakan sebagai panduan memilih tambahan rekam medis yang
tergantung pada situasi:
a. Diagnosis sama atau mirip;
b. Pasien hampir keluar dari rumah sakit;
c. Diagnosis sama tetapi dokternya berbeda;

Universitas Esa Unggul

http://esaunggul.ac.id 13 / 23
 d. Tes yang sama tetapi lokasi berbeda;
e. Usia dan jenis kelamin sama;
f. Pasien dengan masa rawat inap yang lama;
g. Wawancara dengan staf;
h. Telaah prosedur dan notulen jika dibutuhkan; dan/atau
i. Hubungan dengan survei lainnya.
B. Telusur Sistem
Telusur sistem dilakukan untuk menilai sistem atau proses spesifik
yang kompleks di dalam rumah sakit. Proses yang kompleks ini dapat
meliputi satu atau beberapa sistem, dan dapat diterapkan untuk proses
yang berisiko. Telusur ini berfokus pada perawatan, pengobatan, atau
layanan perawatan lainnya. Berbeda dengan telusur individu, telusur
sistem mengevaluasi sistem itu sendiri yang berkaitan dengan individu
yang menerima perawatan. Telusur ini berbeda dengan telusur individual
dalam hal selama telusur individual dilakukan, dimana surveior mengikuti
pasien melalui alur pelayanan, evaluasi semua aspek dari asuhan dan
bukan sistem asuhannya. Selama telusur sistem, surveior melaksanakan
hal-hal sebagai berikut:
1. Evaluasi kinerja dari sistem atau proses dengan fokus tertentu pada
integrasi dan koordinasi dari proses berbeda tetapi terkait;
2. Evaluasi komunikasi antara berbagai disiplin dan departemen; dan
3. Identifikasi masalah pada masing-masing proses terkait.
Telusur sistem mencakup kegiatan kunjungan ke unit/departemen
untuk melakukan evaluasi dari implementasi sistem dan menelaah
dampak dari asuhan dan tindakan. Penelusuran juga termasuk pertemuan
interaktif antara surveior dengan staf terkait dengan menggunakan
informasi dari unit/departemen.
Beberapa telusur sistem yang dilakukan adalah:
1. Telusur Sistem Manajemen dan Penggunaan Obat
2. Telusur Sistem Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
3. Telusur Sistem Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Telusur Sistem Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
5. Telusur Sistem Manajemen Rantai Pasokan

Universitas Esa Unggul

http://esaunggul.ac.id 14 / 23
 C. Telusur Unit/Departemen
Telusur unit/departemen adalah telusur yang dilakukan untuk menilai
implementasi standar akreditasi yang terkait dalam satu unit/departemen
serta bagaimana penerapan keselamatan pasien, keselamatan staf dan
upaya untuk menciptakan lingkungan perawatan dan pelayanan yang
aman bagi pasien, keluarga dan staf. Beberapa hal yang menjadi
perhatian surveyor saat datang ke unit adalah:
a. Regulasi di unit tersebut dan bagaimana pemahaman staf
akan regulasi yang ada
b. Ruang lingkup pelyanan di unit tersebut
c. Kepemimpinan dan manajemen SDM di unit tersebut
d. Bagaimana secara umum implementasi dari program PMKP
(Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien), PPI
(pencegahan dan Pengendalian Infeksi), dan MFK
(Manajemen Fasilitas dan Keselamatan)

JADWAL SURVEY AKREDITASI RUMAH SAKIT

Rincian Jadwal Kegiatan Survei Akreditasi

A. Persiapan Acara Pelaksanaan Survei
Penjelasan kegiatan survei dilakukan secara daring paling lambat H-
7 (tujuh) sebelum hari pertama survei dilaksanakan, diantaranya
memastikan jadwal survei, dan waktu kedatangan surveior.
B. Acara Pelaksanaan Survei
1. Daring
Dapat dilaksanakan antara H-3 (tiga) sampai dengan H-4
(empat) sebelum Survei Luring, antara lain:
a. Perkenalan dari RS dan Surveior.
b. Ketua Tim Surveior membacakan kode etik surveior.
c. Menjelaskan agenda proses survei secara lengkap
d. Surveior melakukan telusur dokumen secara daring.
Acara survey yang dilakukan secara daring adalah:
1) Telusur Dokumen

Universitas Esa Unggul

http://esaunggul.ac.id 15 / 23
 Dilakukan untuk meneliti standar yang mengharuskan
adanya dokumen dan regulasi. Dokumen dan Regulasi
sebelumnya telah di upload ke sistem informasi
Lembaga Penyelenggara Akreditasi. Sesi ini ditujukan
untuk mengajukan klarifikasi jika ada hal yang kurang
jelas dari isi dokumen dan regulasi.
2. Luring
Kegiatan luring meliputi:
a. Pembukaan
b. Penyampaian Maksud dan Tujuan Survei
c. Presentasi direktur terkait: profil rumah sakit, program
peningkatan mutu internal dan pelaporan IKP. Bagaimana
indikator mutu dan keselamatan pasien
d. Wawancara Pimpinan
Dilakukan untuk mengkaji komunikasi antara Direktur
Utama, Direksi dan Staf di rumah sakit dalam rangka
menyelesaikan masalah yang berhubungan dengan
kinerja rumah sakit.
Peserta dari pihak Rumah Sakit paling sedikit:
1) Direktur utama/direktur/kepala Rumah Sakit;
2) Pimpinan rumah sakit;
3) Dewan pengawas rumah sakit/yang mewakili
pemilik;
4) Ketua komite medik, komite keperawatan, komite
mutu, komite etik dan hukum, dan komite lain di
rumah sakit;
5) Penanggung jawab program pendidikan tenaga
kesehatan apabila menjadi rumah sakit pendidikan
atau wahana pendidikan; dan
6) Penanggung jawab program penelitian.
e. Kegiatan Telusur Pasien Individual
f. Pemeriksaan Fasilitas (Facility Tour), yaitu memeriksa:
1) Fasilitas fisik, termasuk evaluasi konstruksi jika ada;
2) Sistem utilitas;

Universitas Esa Unggul

http://esaunggul.ac.id 16 / 23
 3) Sistem keselamatan kebakaran;
4) Peralatan medis dan lainnya;
5) Keamanan dan keselamatan pasien, pengunjung dan
staf;
6) Pengendalian dan pencegahan infeksi;
7) Kewaspadaan Bencana;
8) Limbah dan bahan berbahaya; dan
9) Pendidikan staf.
g. Briefing harian, untuk menyampaikan proses survei yang
dilakukan hari sebelumnya dan juga temuan yang dapat
berpengaruh terhadap keputusan survei dan juga untuk
memberi kesempatan pihak rumah sakit melakukan
klarifikasi atas temuan yang ada.
h. Telaah Rekam Medis, untuk memastikan kepatuhan rumah
sakit menyediakan pencatatan balik kebelakang (track
record) dari rekam medis (4 bulan untuk survei awal dan 12
bulan untuk survei 3 tahunan), dengan menggunakan
formulir untuk mengumpulkan dan mencatat kepatuhan
rumah sakit melaksanakan standar melalui evaluasi
pengisian rekam medis secara tertutup di samping evaluasi
pengisian rekam medis yang dilakukan melalui kegiatan
telusur.
i. Kualifikasi Staf dan Sesi Edukasi, dengan cara wawancara
untuk membahas proses rekruitmen, pengenalan dan
evaluasi dari staf rumah sakit. Sebagai tambahan,
wawancara juga membahas proses yang dilakukan rumah
sakit untuk menilai kredensial dari tenaga medis,
keperawatan dan tenaga kesehatan profesonal lainnya
tentang kemampuan mereka memberikan layanan klinik
sesuai dengan kualifikasi mereka. Sesi ini dilakukan
dengan menelaah sampel file karyawan yang terdiri dari
tenaga medis, keperawatan, tenaga kesehatan lain dan
tenaga non nakes, untuk menyesuaikan dengan
persyaratan yang ada di standar maupun elemen penilaian.

Universitas Esa Unggul

http://esaunggul.ac.id 17 / 23
 j. Exit conference, untuk melaporkan kepada pimpian rumah
sakit temuan surveior dan menyelesaikan masalah
interpretasi yang diketemukan selama survei.

Penjadwalan survey juga dipengaruhi oleh lama survey. Jumlah hari survey dan
jumlah surveyor yang ditugaskan tergantung dari kompleksitas rumah sakit.
Berikut lengkapnya:

Jenis RS Kelas RS Jumlah Hari Jumlah

Daring Luring Surveior
A 1 3 4
RS Umum B 1 2 3
C 1 2 2
D 1 2 2
A 1 2 3
RS Khusus B 1 2 2
C 1 2 2

Berdasarkan kelas RS dan jumlah hari survei tersebut maka dibuat

penjadwalan survei. Contohnya adalah sebagai berikut. Berikut ini adalah
contoh-contoh jadwal acara survei akreditasi

Contoh Acara Pelaksanaan Survei secara luring untuk waktu survei 3 (tiga) hari
dengan 4 (empat) surveior
HARI PERTAMA
Waktu Surveior ke - 1 Surveior ke - 2 Surveior ke - 3 Surveior ke
-4
07.30 – 08.00 Surveior Meeting dengan Manajemen RS
08.00 – 08.30 Pembukaan
08.30 – 09.00 Presentasi Program PMKP RS
09.00 – 12.00 Kegiatan Kegiatan Kegiatan Pemeriksaa
Telusur Pasien Telusur Pasien Telusur Pasien n Fasilitas
Individual Individual Individual (Facility
Tour)
12.00 – 13.00 ISOMA
13.00 – 14.00 Wawancara Pimpinan
14.00 – 16.00 Kegiatan Kegiatan Kegiatan Pemeriksaa
Telusur Pasien Telusur Pasien Telusur Pasien n Fasilitas
Individual Individual Individual (Facility
Tour)

Universitas Esa Unggul

http://esaunggul.ac.id 18 / 23
 16.00 – 16.30 Pertemuan Surveior dengan Koordinator Akreditasi RS
16.30 – 17.30 Meeting Surveior untuk merencanakan agenda hari berikut &
koordinasi hasil survei hari ini
HARI KEDUA
Waktu Surveior ke - 1 Surveior ke - 2 Surveior ke - 3 Surveior ke
-4
08.00 – 09.00 Briefing Harian
09.00 – 10.30 Telusur Sistem Telusur Sistem Kegiatan Telusur
Pengelolaan PPI Telusur Pasien PMKP
Obat Individual
0.30 - 12.00 Telusur sistem Kegiatan Kegiatan Telusur
Supply Chain Telusur Pasien Telusur Pasien sistem
Individual Individual Manajemen
Fasilitas
12.00 – 13.00 ISOMA
13.00 – 14.30 Telaah Rekam Telaah Rekam Kegiatan Telaah
Medis Medis Telusur Pasien Rekam
Individual Medis
14.30 – 16.00 Kualifikasi Staf Kualifikasi Staf Kegiatan Kualifikasi
dan Sesi dan Sesi Telusur Pasien Staf dan Sesi
Edukasi Edukasi Individual Edukasi
16.00 – 16.30 Pertemuan Surveior dengan Koordinator Akreditasi RS
16.30 – 17.30 Pertemuan Tim Surveior
HARI KETIGA
Waktu Surveior ke - 1 Surveior ke - 2 Surveior ke - 3 Surveior ke -
4
08.00 – 09.00 Briefing Harian
09.00 – 10.30 Kegiatan Kegiatan Kegiatan Kegiatan
Telusur Pasien Telusur Pasien Telusur Pasien Telusur
Individual Individual Individual Pasien
Individual
10.30 -12.00 Kegiatan Kegiatan Kegiatan Kegiatan
Telusur Pasien Telusur Pasien Telusur Pasien Telusur
Individual Individual Individual Pasien
Individual
12.00 – 13.00 ISOMA
13.00 – 14.30 Pertemuan Tim Surveior
14.30 – 15.00 Laporan Surveior
15.00 – 16.00 Exit Conference

Universitas Esa Unggul

http://esaunggul.ac.id 19 / 23
 Contoh Acara Pelaksanaan Survei secara luring Survei 2 hari 3 surveior
HARI PERTAMA
Waktu Surveior ke - 1 Surveior ke - 2 Surveior ke - 3
07.30 – 08.00 Surveior Meeting dengan Manajemen RS
08.00 – 08.30 Pembukaan
08.30 – 09.00 Presentasi Program PMKP RS
09.00 – 12.00 Kegiatan Telusur Kegiatan Telusur Pemeriksaan
Pasien Individual Pasien Individual Fasilitas (Facility
Tour)
12.00 – 13.00 ISOMA
13.00 – 14.00 Wawancara Pimpinan
14.00 – 16.00 Kegiatan Telusur Kegiatan Telusur Pemeriksaan
Pasien Individual Pasien Individual Fasilitas (Facility
Tour)
16.00 – 16.30 Pertemuan Surveior dengan Koordinator Akreditasi RS
16.30 – 17.30 Meeting Surveior untuk merencanakan agenda hari berikut &
koordinasi hasil survei hari ini
HARI KEDUA
Waktu Surveior ke - 1 Surveior ke - 2 Surveior ke - 3
08.00 – 09.00 Briefing Harian
09.00 – 10.00 Telusur Sistem Telusur Sistem PPI Telusur PMKP
Pengelolaan
Obat
10.00 – 11.00 Kegiatan Telusur Kegiatan Telusur Kegiatan Telusur
Pasien Individual Pasien Individual Pasien Individual
11.00 – 12.00 Telaah Rekam Telaah Rekam Medis Telaah Rekam
Medis Medis
12.00 – 13.00 ISOMA
13.00 – 14.00 Kualifikasi Staf Kualifikasi Staf dan Kualifikasi Staf
dan Sesi Sesi Edukasi dan Sesi Edukasi
Edukasi
14.00 – 14.30 Pertemuan Tim Surveior
14.30 – 15.00 Laporan Surveior
15.00 – 16.00 Exit Conference

Universitas Esa Unggul

http://esaunggul.ac.id 20 / 23
 Contoh Agenda Survei 2 hari 2 surveior
HARI PERTAMA
Waktu Surveior ke – 1 Surveior ke - 2
07.30 – 08.00 Perencanaan Survei
08.00 – 08.30 Pembukaan
08.30 – 09.00 Presentasi Program PMKP RS
09.00 – 12.00 Kegiatan Telusur Pasien Individual Pemeriksaan Fasilitas
(Facility Tour)
12.00 – 13.00 ISOMA
13.00 – 14.00 Wawancara Pimpinan
14.00 – 16.00 Kegiatan Telusur Pasien Individual Kegiatan Telusur Pasien
Individual
16.00 – 16.30 Pertemuan Surveior dengan Koordinator Akreditasi RS
16.30 – 17.30 Perencanaan Survei
HARI KEDUA
Waktu Surveior ke – 1 Surveior ke - 2
08.00 – 09.00 Briefing Harian
09.00 – 10.00 Telusur Sistem Pengelolaan Obat Telusur PMKP

10.00 – 11.00 Telusur Sistem PPI Kegiatan Telusur Pasien

Individual
11.00 – 12.00 Telaah Rekam Medis Telaah Rekam Medis
12.00 – 13.00 ISOMA
13.00 – 14.00 Kualifikasi Staf dan Sesi Edukasi Kualifikasi Staf dan Sesi
Edukasi
14.00 – 14.30 Pertemuan Tim Surveior
14.30 – 15.00 Laporan Surveior
15.00 – 16.00 Exit Conference

C. Latihan
1. Dengan cara bagaimana ahli gizi menuliskan hasil asuhannya di
lembar rekam medis CPPT?
2. Pada jadwal survey 4 hari, di hari ke berapa ke berapa kehadiran Anda
sebagai PMIK sangat diperlukan?

Universitas Esa Unggul

http://esaunggul.ac.id 21 / 23
D. Kunci Jawaban
1. ADIME
2. Sejak hari pertama, yaitu pada saat:
a. telusur dokumen di bab MRMIK dan bab lain yang terkait.
b. Telaah KPS (jika nama PMIK masuk sebagai yang di telaah)
c. Telusur rekam mediks

DAFTAR PUSTAKA
1. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor HK.
02.02/I/4110/2022 tanggal 27 Desember 2022 tentang Pedoman Survei
Akreditasi Rumah Sakit.
2. Myers SA. Patient Safety and Hospital Accreditation – A Model for
Ensuring Success. New York: Springer Publishing Company; 2012.
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 12 tahun 2020 tentang Akreditasi
Rumah Sakit.
4. Sadagheyani HE, Bouraghi H, Sharmirzalou P, Mehrabi T, and
Mohammadpour A. The Role of Accreditation in Improving
Documentation of Medical Record: A Case Study in Besat Hospital,
hamadan University of Medical Scienes – Iran. Intl J. of Comp. Sci and
Network Security. 2019;19(3):81-86 [cited 2020 Oct 10]. Available from
URL:
https://www.researchgate.net/publication/334536318_The_Role_of_Ac
creditation_in_Improving_Documentation_of_Medical_Records_A_Cas
e_Study_in_Besat_Hospital_Hamadan_University_of_Medical_Science
s-_Iran#fullTextFileContent

Universitas Esa Unggul

http://esaunggul.ac.id 22 / 23