Nama lengkap

Umur

Alamat rumah

Nama sekolah

Kelas:

- Pilih kelasmu:

-Kelas 1

- Kelas 2

- Kelas 3

- Kelas 4

- Kelas 5

- Kelas 6

Nama Ayah

Nama Ibu

Hobi:

Apakah kamu punya saudara kandung? Jika iya, berapa orang:

- Tidak ada

-1

-2

- 3 atau lebih

Kalau besarnya nanti, kamu mau jadi apa:

Apa yang paling kamu sukai di sekolah:

Apa pelajaran yang paling kamu suka di sekolah?

- Matematika
 - Bahasa Indonesia

- IPA (Ilmu Pengetahuan Alam)

- Bahasa Inggris

- Olahraga

- Seni

- Lainnya (Tulis nama pelajaran favoritmu)

Apa yang membuat kamu senang saat belajar? (Pilih salah satu:

- Gambar

- Cerita

- Bermain

- Lainnya (Tulis apa yang membuatmu senang)

Apa yang kamu lakukan saat kamu merasa susah belajar? (Pilih salah satu:

- Tanya bantuan orang tua

- Istirahat sejenak

- Lainnya (Tulis apa yang kamu lakukan)

Apa yang membuat kamu merasa bahagia saat belajar? (Pilih salah satu:

- Mendapat pujian

- Menyelesaikan soal dengan benar

- Lainnya (Tulis apa yang membuatmu bahagia)

Adakah hal yang membuat kamu merasa sedih atau khawatir saat belajar? (Pilih salah satu:

- Tidak bisa menjawab soal

- Takut ditegur guru

- Lainnya (Tulis apa yang membuatmu sedih atau khawatir)

Apakah kamu suka membaca buku? (Pilih salah satu:

- Suka

- Tidak Suka)

Apakah ada sesuatu yang kamu ingin ceritakan tentang belajar di sekolah? (Tulis jawabanmu di sini)

Kadang-kadang, apakah kamu merasa susah untuk fokus saat sedang belajar?

- Sering

- Kadang-kadang
 - Jarang

- Tidak pernah

Pernahkah kamu merasa bahwa pelajaran di sekolah terlalu sulit untuk dimengerti?

- Sering

- Kadang-kadang

- Jarang

- Tidak pernah

Apakah orang tua atau anggota keluarga kamu selalu membantu kamu ketika kamu belajar?

- Selalu

- Kadang-kadang

- Jarang

- Tidak pernah

Adakah sesuatu yang membuatmu merasa cemas atau takut saat belajar?

- Ya

- Tidak

Apakah ada hal lain yang ingin kamu ceritakan tentang belajar di sekolah? (Tulis apa yang ingin kamu
sampaikan di sini)

Sering kali, saat kamu melakukan hal yang baik di sekolah, kamu mendapatkan:

- Pujian (dipuji oleh guru atau teman)

- Hadiah (mendapat hadiah atau cokelat)

- Tidak apa-apa (tidak ada yang khusus)

Apakah kamu harus berpikir keras saat belajar?

- Ya, sering

- Kadang-kadang

- Tidak begitu sering

- Tidak perlu berpikir keras

Apa yang membuatmu senang saat belajar di sekolah? Pilih salah satu atau lebih:

- Memilih topik sendiri (bisa memilih pelajaran yang kamu sukai)

- Bekerja dalam kelompok (belajar bersama teman-teman)

- Menerima pujian (mendapat pujian dari guru atau teman)

- Berbicara dengan teman-teman (berdiskusi dengan teman-teman)

 - Lainnya (Tulis apa yang membuatmu senang)

Apakah kamu suka belajar dengan mencoba sendiri atau mencari tahu jawaban sendiri?

- Suka (senang mencoba hal baru)

- Tidak Suka (lebih suka diajar langsung)