FORMULIR STANDAR UNTUK

PEREKAMAN ANALISA MASING-MASING HARGA SATUAN

ITEM PEMBAYARAN NO. : 1.19

JENIS PEKERJAAN : Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
SATUAN PEMBAYARAN : Lump Sum
PESERTA TENDER : PT/ CV. …………….

PERKIRAAN HARGA JUMLAH

No. URAIAN SATUAN KUANTITAS SATUAN HARGA
(Rp.) (Rp.)

A. DATA DAN ASUMSI SE Menteri No. 11 Tahun 2019

1 Jangka Waktu Pekerjaan Jalan Merujuk Ke Masa Pelaksanaan Bulan 2

B. Keselamatan dan Kesehatan Kerja

1 Penyiapan RKK :
a Pembuatan Dokumen Rencana Keselematan Konstruksi
b Pembuatan Prosedur dan Instruksi Kerja Set 1 1.200.000 1.200.000
c Penyiapan Formulir

2 Sosialisasi dan Promosi Dan Pelatihan:

a Spanduk (Banner) Lbr 2 450.000 900.000
b Poster Lbr 2 500.000 1.000.000
c Papan Informasi K3 Buah 2 100.000 200.000

3 Alat Pelindung Kerja (APK) dan Alat Pelindung Diri (APD)

Alat Pelindung Kerja (APK)antara lains:
Alat Pelindung Diri (APD) terdiri atas:
b Pelindung mata (Goggles, Spectacles) Sesuai Kebutuhan Psg 16 120.000 1.920.000
c Pelindung pernafasan dan mulut (Masker)
Sesuai Kebutuhan Buah 16 1.500 24.000
d Sarung tangan (Safety gloves) Sesuai Kebutuhan Psg 16 5.600 89.600
e Sepatu keselamatan (Safety shoes) Pekerja, Staf, dan Tamu Psg 16 115.000 1.840.000
f Rompi keselamatan (Safety vest) Sesuai Kebutuhan Buah 16 57.600 921.600

4 Asuransi dan Perizinan

a Asuransi dan Perizinan Ls 1 17.968.000 17.968.000

5 Personel K3 Konstruksi Bulan 2

a Ahli K3 OB 2 20.800.000 41.600.000

6 Fasilitas sarana kesehatan

a Peralatan P3K (Kotak P3K, Tandu, Obat Luka, Perban, Dll) Ls 1 1.000.000 1.000.000

7 Rambu-rambu terdiri atas: Ada di 1.8 (Manajemen Keselamatan Lalu Lintas)

8 Konsultasi dengan Ahli Terkait Keselamatan Konstruksi
a Ahli Keselamatan terkait Jalan OJ 2 800.000 1.600.000

9 Lain-lain terkait pengendalian risiko K3

a Alat pemadam api ringan (APAR) Buah 1 450.000 450.000
b Bendera K3 Buah 1 30.700 30.700
c Lampu darurat (Emergency lamp) Buah 4 65.000 260.000
d Pembuatan Kartu Identitas Pekerja (KIP) Lb 22 10.000 220.000

C. TOTAL BIAYA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA 73.645.500,00

Catatan :1. Perkiraan Kuantitas harus disesuaikan dengan kebutuhan di lapangan

2. Harga perlu disesuaikan dengan harga terbaru, termasuk biaya personil
3. Yang dimaksud dengan konsultansi dengan Ahli terkait keselamatan konstruksi termasuk pakar dan praktisi

……………………... , …………………………………………
PT. / CV . …………………………………….

CAP PERUSAHAAN
DAN
TANDA TANGAN

( nama yang berhak tandatangan )

Jabatan dalam perusahaan