PEMERINTAH KOTA DEPOK DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PENGASINAN Jl. Anggrek Raya Nomor.1 BS! I Kel.Pengasinan Kec. Sawangan Depok Telp: (0251) 8618077 Email :newpkmpens \@amail com 16512 ‘SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr. Ratih Oktriviana NIP +: 198310132010012012 Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pengasinan Dengan ini menyatakan bahwa, peserta atas nama Nama : Gendhis Nanda Puji A, Am.Kep NIP - Jabatan Perawat Nama Pelatihan —_: PELATIHAN SKRINING BAYI BARU LAHIR POLTEKKES. JAKARTA 3 AK 45 ‘Tanggal Pelatinan — : 28 30 November 2023 Menyatakan dengan sebenamya bahwa Satuan Kerja UPTD Puskesmas Pengasinan tidak membayarkan biaya paket data dan komunikasi setiap bulan bagi pegawainya, maka Peserta ybs dapat diberikan paket data pada Pelatihan yang diselenggarakan oleh Balai Besar Pelatinan Kesehatan Jakarta Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan RI, dan saya bertanggung jawab penuh atas penggunaannya, Apabila dikemudian har, atas pencairan dan penggunaan paket data tersebut mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang — undangan, Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar — benamya, dan tanpa paksaan dari siapapun NIP. 198310132010012012 © Dipindai dengan CamScanner