FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

PENGAJUAN USULAN PESERTA PBI APBD KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN PUSKESMAS..............................

Jenis
Status
PISAT Tgl Lahir Kelam
Kawin K
in
o
d Kode
1 = Peserta Kode
No No KK NIK/ KITAS/ KITAP Nama Lengkap 0=TD Nama Ibu Kandung Alamat Tempat Tinggal RT RW e Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Faskes Nama Faskes Tk.I
2 = Suami Pos
1=L 1=B, Tk.I
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy K
2=P 2=K,
4 = Anak ec
3=C
5=Tambahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 1292000
1482000
1292000
1520000
1900000
3440000
8056000
494000
19476000