Anestesia fuera de quirfan.

PROTOCOLOS.

INTRODUCCION La presencia del anestesilogo en las reas fuera de quirfano no es sistemtica, aunque con el desarrollo de procedimientos ms invasivos o que precisan mucho tiempo de exploracin y una colaboracin total del paciente, hace que seamos requeridos cada vez con ms frecuencia, como para sedar/anestesiar a pacientes que no colaboran (nios, ancianos demenciados, pacientes psiquitricos, claustrofbicos...), para la realizacin de procedimientos dolorosos (radiologa intervencionista), o para la asistencia en situaciones de peligro vital (cuidado de pacientes en estado crtico, procedimientos de riesgo...). Este hecho, unido a que dichas reas suponen en cierto modo un entorno hostil para el anestesilogo (espacios fsicamente inadecuados, personal poco familiarizado con nuestro trabajo del que obtenemos escasa colaboracin, aislamiento del resto de compaeros, exposicin a radiaciones) y que debemos hacer frente, en general, a pacientes a los que tenemos acceso limitado en caso de complicacin y que suelen ser citados de forma ambulatoria por un especialista desconocedor de los riesgos anestsicos, obliga a llevar a cabo la sistematizacin del funcionamiento en estas reas y a desarrollar protocolos de trabajo. Tcnicas anestsicas Dependiendo del paciente y del procedimiento, la tcnica anestsica a utilizar puede abarcar todo el espectro: desde la sedacin superficial hasta la anestesia general con IOT. La valoracin preanestsica (personalidad del paciente, grado de colaboracin, estado fsico...) es fundamental para determinar el rgimen ms adecuado. En general, una sedacin profunda suele ser suficiente para la mayora de los procedimientos diagnsticos/teraputicos en estas reas, siendo la droga o combinacin de ellas a emplear dependiente del tipo de procedimiento que se va a realizar. Distinguiremos: -Procedimientos Diagnsticos no invasivos (vg. exploraciones de Resonancia Magntica y Tomografa Computerizada). No dolorosos y de bajo riesgo. La finalidad de la actuacin anestsica es procurar un paciente inmvil a lo largo de la exploracin. Los frmacos a emplear: drogas hipnticas-sedantes; no deben emplearse mrfinicos. -Procedimientos Teraputicos Intervencionistas (vg. unidad de reproduccin humana, manipulacin de va biliar, embolizacin de tumores hepticos, vertebroplastia). Se trata de procedimientos molestos o dolorosos y de riesgo variable. La finalidad de la actuacin anestsica ser procurar el confort y la analgesia del paciente, la colaboracin del mismo y la

deteccin/manejo de las posibles complicaciones. Las drogas a emplear: combinacin de hipnticos-sedantes y opiodes. Los regmenes de sedacin pueden ser muy variados, debiendo adecuarse a las caractersticas de los procedimientos, recursos y experiencia de cada lugar. A continuacin se presentan unos posibles protocolos de sedacin a emplear en las reas Fuera de Quirfano de nuestro centro. A.- PROTOCOLO DE SEDACIN PARA PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS NO INVASIVOS El tipo de pacientes que se asisten en esta rea, son pacientes no colaboradores que precisan sedacin para mantener la inmovilidad necesaria a lo largo del procedimiento: nios, adultos claustrofbicos o demenciados, etc. En la mayora de las ocasiones, se tratar de pacientes programados de manera ambulatoria. 1.-Frmacos y tcnicas: Nios menores de 6 meses de edad -Primera opcin: sedacin profunda con midazolam, administrado a travs de sonda nasogstrica. Dosis inicial: 0.5 mg/Kg (en los nios letrgicos en estado basal o prematuros: disminuir la dosis en un 25%). En pacientes ASA III-IV, es recomendable canalizar una va venosa. Si tras 20-30 el grado de sedacin alcanzado no es suficiente, optar por alguna de las siguientes: a.-Administrar una dosis adicional de midazolam de .2 mg/Kg b.-Complementar con dosis bajas de un hipntico va i.v. (vg., bolus a demanda de tiopental 13 mg/Kg o propofol, 0.5-1 mg/Kg). c.-Pasar a una sedacin profunda / anestesia general por va i.v. en ventilacin espontnea, con bolus de propofol (1-1,5 mg/Kg) seguido de una perfusin, iniciando a dosis de 3 mg/Kg/h que se variar de acuerdo con la respuesta clnica. Si no se consigue mantener una ventilacin espontnea eficaz, se pasar a relajacin muscular e intubacin orotraqueal (IOT) con ventilacin controlada (mantenimiento: perfusin de propofol o anestesia inhalatoria, segn criterio del anestesilogo). Otra opcin es emplear una mascarilla larngea (ML), si se tiene suficiente experiencia en este grupo de edad. Nios mayores de 6 meses de edad / Adultos -Primera opcin: sedacin profunda/anestesia general en ventilacin espontnea con propofol en perfusin. En la poblacin peditrica, si el paciente presenta malas vas o est muy agitado, es aconsejable la premedicacin con midazolam va rectal a dosis de 0,5 mg/Kg administrado 20 antes de intentar la puncin venosa. Se administrar: -Atropina i.v: 0,01 mg/Kg. En nios menores de 1 ao: dosis de 0,015-0,02 mg/Kg.

-Induccin con propofol: Bolus de 1-2 mg/Kg / en menores de 12 aos: 2-3 mg/Kg, seguido de perfusin continua iniciando a dosis de 3 mg/Kg/h, que se ir variando segn respuesta. Si se produce apnea: ventilar suavemente hasta la recuperacin de una ventilacin espontnea eficaz sin tiraje ni ronquido. -Si a pesar de las medidas pertinentes (colocacin de mandbula, utilizacin de tubo de Guedel) no se puede asegurar una ventilacin espontnea eficaz, o por las condiciones del paciente debe evitarse estrictamente episodios de hipoxia o hipercapnia (aumento de presin intracraneal, cortocircuitos cardacos...): Anestesia general y ventilacin controlada tras relajacin muscular e intubacin orotraqueal o colocacin de mascarilla larngea. En este caso, el mantenimiento de la anestesia se realizar con perfusin de propofol o halogenado (isoflurano, sevoflurano) a criterio del anestesilogo. Al ser un procedimiento indoloro, en general, en ningn caso sern necesarios mrficos. 2.- Periodo de exploracin. Colocacin del paciente y monitorizacin. -Paciente en ventilacin espontnea: Tener en cuenta la inaccesibilidad a la va area del paciente durante la exploracin, por lo que hay que asegurar la colocacin adecuada de cabeza y cuello para una ventilacin correcta. En todos los casos, colocar una fuente de oxgeno cerca de la boca. -Paciente bajo IOT/ML: conexin al respirador y adecuacin de las condiciones ventilatorias, teniendo en cuenta la gran longitud de las tubuladuras que se debe emplear, con el consiguiente aumento del espacio muerto (aadir un 15-20% del Volumen Tidal calculado para el peso del paciente). Monitorizacin: -ECG contnuo -Presin arterial incruenta -Control de la saturacin de oxgeno con pulsioxmetro de fibra ptica, colocando el sensor en la zona lo ms alejada posible del lugar de exploracin (mano o pie). -Control visual de los movimientos torcicos (vg., poniendo una caja ligera sobre el trax del paciente). -Capnografa

La dosificacin de anestsicos se variar segn la respuesta del paciente, cuantificada de manera indirecta por parmetros como el ritmo respiratorio, frecuencia cardaca y saturacin de oxgeno (aumentando o disminuyendo el ritmo de perfusin de propofol o la concentracin del halogenado). 3.- Periodo de recuperacin. Criterios de alta.

Al finalizar la exploracin, se interrumpe la administracin de anestsicos y el paciente se traslada al rea adyacente de preanestesia para su recuperacin. El alta domiciliaria se dar cuando el paciente hay recuperado totalmente la consciencia y todos los reflejos, se muestre activo y sea capaz de mantenerse en equilibrio en sedestacin (si es posible por su edad). B.- PROTOCOLO DE SEDACIN PARA PROCEDIMIENTOS TERAPETICOS INTERVENCIONISTAS Grupo de procedimientos cuya finalidad es el tratamiento de patologas clsicamente quirrgicas de manera mnimamente invasiva accediendo a la zona enferma por va percutnea, a travs de cateterizacin endovascular o por puncin directa desde la piel hasta el rgano, con el fin de depositar diferentes materiales o dispositivos en el lugar de la lesin, todo bajo control radiolgico. Los pacientes que se asisten suelen ser ancianos con mucha patologa asociada, al ser stos los que ms se van a beneficiar de estos procedimientos poco invasivos. Rara vez son ambulatorios La funcin del anestesilogo en esta rea es principalmente: -Proporcionar confort y analgesia al paciente durante el procedimiento -Posibilitar la prctica de la tcnica: mantener la inmovilidad del paciente -Asistencia en el caso de complicaciones. Algunos de los procedimientos prototipo de esta rea son: -Manipulacin percutnea sobre la va biliar (dilatacin de va biliar con baln de angioplastia, colocacin de catteres de drenaje, esfinterotomas, colocacin de endoprtesis biliares). La manipulacin de la va biliar es altamente dolorosa y muy reflexgena, pudiendo desencadenar cuadros similares a un clico heptico grave. Se precisa inmovilidad total en algunos momentos del procedimiento, siendo la duracin del mismo variable dependiendo de las caractersticas anatmicas del paciente. -Vertebroplastia: Indicada para consolidar fracturas compresivas de cuerpos vertebrales patolgicos mediante la inyeccin en el interior de los mismos de cemento ortopdico (polimetilmetacrilato), realizada a travs de un trcar insertado hasta la zona a tratar. El paciente se coloca en decbito prono, se necesita de su colaboracin e inmovilidad, y es doloroso aunque en cortos espacios de tiempo (puncin con trcar del cuerpo vertebral, inyeccin del cemento). -Ablacin percutnea de tumores hepticos con control por ecografa: Alcoholizacin (inyeccin intratumoral de etanol) o ablacin por produccin de calor local (radiofrecuencia) de tumores malignos, a travs de puncin directa hasta el lugar de la lesin bajo control por visin ultrasnica (ecografa). Nuestra tcnica de eleccin para radiologa intervencionista es la sedoanalgesia i.v. complementada con anestesia local del lugar de la puncin, profundizando el nivel en los

momentos ms molestos del procedimiento si es necesario. La monitorizacin debe incluir los estndares (ECG, presin no invasiva, pulsioximetra y deseable, la capnografa). Siempre deben administrarse suplementos de oxgeno. En nuestra institucin, optamos por uno de los regmenes que se describen a continuacin: Opcin A. Finalidad: conseguir analgesia y sedacin profunda. De eleccin en procedimientos molestos con momentos de dolor puntual intenso, y que requieren la inmovilidad del paciente (vg, manipulacin de va biliar, alcoholizacin de tumores hepticos): -Bolus de fentanest : 2-3 mcg/Kg i.v. -Propofol: bolus inicial de 0,5 mg/Kg seguido de perfusin a 2-3 mg/Kg/h. Si el nivel de sedacin alcanzado no es suficiente en los momentos de mayor estmulo: repetir bolus de 0,5 mg/Kg y aumentar la perfusin en 1 mg/Kg/h. Opcin B. Finalidad: conseguir un paciente sedado y analgesiado, capaz de colaborar. Indicado para procedimientos que producen un dolor moderado contnuo/estable, o que precisan de la colaboracin del paciente en algn momento (vg, vertebroplastia, radiofrecuencia heptica): -Perfusin de Remifentanilo: iniciar 10 antes del comienzo del procedimiento, a dosis de 0,05 mcg/Kg/min. Ir aumentando la perfusin segn respuesta, hasta una dosis mxima de 0,2 mcg/Kg/min. Si no es suficiente: complementar con perfusin de propofol a dosis entre 0,5-1 mg/Kg/h. En todos los casos, si no hay contraindicacin, se aconseja atropinizar al paciente (0.01 mg/Kg i.v.) y administrar un antiemtico profilctico, de preferencia ondansetron (4 mg i.v.).

ANEXO 1: Manejo de Procedimientos Diagnsticos No Invasivos

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS NO INVASIVOS NIOS < 6 MESES NIOS > 6 MESES. ADULTOS ASA III-IV SIEMPRE ACCESO VENOSO. -Hipntico iv (bolus a demanda de Tiopental 1-3 mg/kg o Propofol 0.5-1 mg/kg -Sedacin profunda en espontnea con bolus de Propofol 1-1.5 mg/kg y perfusin continua iniciando a 3 mg/kg/hr. Anestesia General: IOT Vs MLP En NIOS valorar Midazolam rectal 0.5 mg/kg -Atropina iv 0.01mg/kg (en <1ao: 0.015-0.02 mg/kg) -Bolus iv de Propofol 1-2 mg/kg (en < 12 aos: 2-3 mg/kg) seguido de perfusin a dosis inicial de 3 mg/kg/hr Anestesia General: IOT Vs MLP 7 ANEXO 2: Manejo de Procedimientos Teraputicos Intervencionistas Sesin del Servicio de Anestesia, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS INTERVENCIONISTAS PROCEDIMIENTOS MOLESTOS CON DOLOR PUNTUAL INTENSO. INMOVILIDAD COMPLETA DEL PACIENTE PROCEDIMIENTOS DOLOR MODERADO ESTABLE COLABORACIN DEL PACIENTE.

- Fentanilo: bolus de 2-3 mcg/ kg iv - Propofol: bolus inicial de 0.5 mg/kg. Seguido de perfusin con dosis inicial de 2-3 mg/kg/hr. Remifentanilo: inicio 0.05 mcg/kg/min, 10 antes del procedimiento. Ir aumentando segn respuesta hasta dosis mxima de 0.2 mcg/kg/min. Si en momentos de mayor estmulo la sedacin es insuficiente: repetir bolus de 0.5 mg/kg y Aumentar la perfusin en 1 mg/kg/hr. Si sedacin es insuficiente: complementar con perfusin de propofol a 0.5-1 mg/kg/hr. En todos los casos: Atropina 0.01 mg/kg iv + Ondansetrn 4 mg iv 8 BIBLIOGRAFA 1.-Thomson KR. Interventional Radiology. Lancet 1997; 350 (2):354-358 2.-Haslam PJ, Yap B, Mueller PR, Lee MJ. Anesthesia practice and clinical trends in Interventional Radiology: A European Survey. Cardiovasc Intervent Radiol 2000; 23: 256-261. 3.-Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and after Sedation for Diagnostics and Therapeutics Procedures. Pediatrics 1992; 89(6):1110-1114. 4.-Forbes RB. Anesthesia for non-surgical procedures. En: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE (eds): Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, CV Mosby, 1998; p 413. 5.-Kotob F, Twersky RS. Anestesia outside the operating room: general overview and monitoring standards. Int Anesthesiol Clin 2003; 41(2): 1-15. 6.- Peden CJ, Menon DK, Hall AS, Sargentoni J, Whitwam JG. Magnetic resonance for the anesthetist. Part II. Anesthesia and monitoring in MR units. Anesthesia 1992; 47: 508-517.