SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Putri R ‘Tempat/ Tanggal Lahir —: Jepara, 21 Agustus 2004 Sebagai : Atlet Sclam Pengkab/ Pengkot POSSI Kab. Jepara dengan ini menyatakan bahwa saya sudah terlatih dan berpengalaman untuk mengikuti : Nama : Sya “Kejuaraan Provinsi Finswimming Kelompok Umur Tingkat Jawa Tengah Tahun 2023” Jika terjadi hal yang berhubungan dengan kesehatan sebelum, selama dan setelah pelaksanaan perlombaan, saya tidak akan menuntut kepada Panitia Pelaksana. Saya akan berjanji untuk mentaati dengan ketat segala persyaratan dan peraturan perlombaan serta mematuhi segala keputusan yang dibuat oleh Wasit. Dengan menandatangani Surat Pernyataan ini, saya membebaskan Panitia Kejuaraan Provinsi Finswimming Kelompok Umur Tingkat Jawa Tengah Tahun 2023 dari segala tanggung jawab jika terjadi kecelakaan kepada saya, baik itu didalam latihan, perjalanan maupun setelah perlombaan berlangsung. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari pihak manapun. Dan surat ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jepara, Januari 2023 Orang Tua/ Wali Atlet, Atlet vane hersangkutan, is | WB scnoxsaset9 (Ajar Tri Raharjo ) <'(syabilla Rizkia Putri R) Mengetahui, Pelatih/ Offical