Bandung, November 2023

Yth. Kepala Biro Organisasi dan SDM

Sekretariat Jenderal Kementerian Kesehatan RI

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Helda Fitria Wahyuni NIP 199403162022032003
Jabatan Perawat pelaksana Masa Kerja 1 Tahun 8 Bulan
Unit Kerja RS. Mata Cicendo Bandung Pangkat/
gol.
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
II. ALASAN CUTI
Anak dirawat
III. LAMANYA CUTI
Selama 3 Hari Mulai tanggal 23, 25 November s/d 26 November
IV. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 (2021) 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 (2022) 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2023) 8 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
ALAMAT TELP
Hormat Saya,
Jelekong Rt 07 Rw 03 No.61

Helda Fitria Wahyuni, S.Kep.,Ners

NIP 199403162022032003
VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Direktur Utama

Dr. dr. Antonia Kartika Indriati, Sp. M, M.Kes.

NIP. 197401282008122001
VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Pejabat Yang Berwenang Memberikan Cuti,

Plt. Kepala Biro Organisasi dan SDM

Dr. Sundoyo, SH, MKM, M.Hum

NIP.196504081988031002