SURAT PERNYATAAI
Yang bertanda tangandibawahin
Nama
Tempa
Agama
Alamat
Supe Harta, § KM
Tanggal Lahir Dur, 19 Jul 1995
Islam
JL Seroja RT 002 RW 001 Desa Tambusai Batang Dui
Kec. Bathin Solapan
Dengan ini menyatakan eesungguhnya, bahwa saya
‘Tidak pemah dipeana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telsh
‘mempunyai kekuatan hukum yang telap karena melakukan tindsk pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih
‘Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan send atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPK, prajunt Tentara Nasional Indenesia, anggota
Kopolisian Negara Republik Indonesia, atau dbethentkan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Mik Negara dan
pegawai Badan Usaha Milk Daerah),
Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajuit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
Tidak menjadi anggota atau pengurus paral poli atau teribat poltk paktis
Bersecia ditempatken i seluruh wilayah Negara Kesaluan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh instanei Pemerintah
Demikian pemyataan ini eaya bust dengan sesungguhnya, dan saya bersedia cituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah Kabupaten
Begkalis, apabila di kemudian har terbukt pernyaiaan saya in dak bonar
Sebangar, 30 September 2023
‘Yang membuat pemnyataan
( Supri Hartt, $m