SURAT PERNYATAAN ORANG TUA ATLET

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : hariyanti
Alamat : jl mustika ratu rt5 rw4 no 62 ciracas jaktim

Adalah orang tua/wali dari

Nama Lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan selaku orang tua/wali, mengetahui dan mengijinkan atlet tersebut diatas
untuk mengikuti Refreshing dan acara pelepasan Atlet Kelas 3 SMA Lulus dari PPOP DKI Jakarta
Cabor Taekwondo yang akan di laksanakan pada tanggal 21 Mei 2022 bertempat di
Megamendung, Bogor – Jawa Barat.

Jakarta, 20 Mei 2022

Yang mengetahui,

( )