SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin ‘Tempat Tal. Lahir/Usia Alamat Pekerjaan/Jabatan Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota KPPS desa/kelurahan i cecamatan .. Kabupaten Bekas 1. Setia kepada Pancasila, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, ‘Negara Kesatuan Negara Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; 3. Tidak pemah menjadi anggota partai politik, atau tidak lagi menjadi anggota partai politik paling singkat 5 (lima) tahun; 4. Mampa secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5, Tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengaadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap Karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (ima) tahun atau lebih, apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 6. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta peril atau pemilihan pada penyelenggaraan pemilu dan pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; 7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung. 8. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi dan informasi Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebensimya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota KPPS pada TPS ........ Desa‘kelurahan - Kecamatan.... abupaten Bekasi Bekasi, .... Desember 2023 ‘Yang membuat pernyataan, MATERAL Dipindai dengan CamScannerSURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA, ores) DESA/KELURAHAN .. . KECAMATAN KABUPATEN BEKASI UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin ‘Tempat Tgl. Lahir/Usia : ... Pekerjaan/Jabatan dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS Desa/Kelurahan ..Kecamatan sos Kabupaten Bekasi berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS, pada PPS Desa Kecamatan Kabupaten Bekasi Nomor tanggal 11 Desember 2023, Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum Bekasi, .... Desember 2023 PENDAFTAR, @ Dipindai dengan CamScannerPasta de Nant Jens Ketan Tempat Te! LabioUsa as Pebenasn ‘Aten ‘Status Perkawinan Kawi Beton Perma Kain © Nara Susi snd Ana ‘Khnsur Kpsian Non Reps aga ToiPubtast a] ] T r x Pengalsman Ongar Ra Nien Oop Tai Ta Tae Te Tak (Yee yae ts pr Dipindai dengan CamScanner