Ciruga Mucogingival

-Al igual que las otras cirugas se basa en los mismos principios bsicos. -El cirujano est enmarcado por la tica y la moral. la ley. *Ciruga: -Vascular. -Plstica. -Neurociruga. -Abdominal. -Mxilofacial. -Periodontal. -OTL. -Etc. *Ciruga Periodontal: -Indicaciones. -Tipos de Colgajos. -Ciruga sea. -Suturas. -Apsitos Quirrgicos. -Indicacin Post-Operatorias. *Definicin de Ciruga Mucogingival: -Procedimientos quirrgicos periodontales utilizados para corregir defectos en la morfologa, posicin y/o cantidad de enca adherida, y el hueso adyacente a los dientes o implantes. -Procedimiento quirrgico plstico destinado a corregir defectos en la morfologa, posicin y aumento de tamao de las encas que circundan los dientes. -Ciruga plstica periodontal procedimiento quirrgico realizado para prevenir o corregir defectos anatmicos, evolutivos, traumticos y patolgicos de la enca, mucosa alveolar o tejido seo (Worshop 1996).

Es ms apropiado la denominacin de ciruga plstica periodontal, que abarca un campo ms extenso, no slo se limita a los problemas de recesiones y enca adherida abarca tambin abarca concepto de esttica. *Razones para la C.M: -Aumentando tejidos gingivales para prevenir o detener la recesin. -Facilita el control de placa. -Mejora la esttica. -Como complemento de procedimientos rehabilitadores. -Reducir o eliminar la hipersensibilidad radicular. *Indicaciones: -Recesin Gingival. -Enca Adherida insuficiente. -Eliminacin de frenillos. -Eliminacin de insercin muscular. -Aumento de profundidad de vestbulo. -Excesivo desarrollo de la enca. -Insuficiente altura clnica de la corona. -Deficiencia del reborde alveolar para rehabilitacin protsica. -Consideraciones restaurativas. -Mrgenes gingivales asimtricos. -Contorno marginal gingival grueso. -Relaciones Marginales inapropiadas. *Procedimiento de CMG o CPP: -Recubrimiento radicular para tratar las recesiones. -Aumento de enca adherida. -Eliminacin de frenillos aberrantes y de inserciones musculares. -Correccin de defectos mucosos en los implantes O.I. -Exposicin de dientes. -Alargamiento corona clnica. -Prevencin de colapso de reborde alveolar post-extraccin. -Aumento de reborde alveolar desdentado.

*Objetivos: -Cobertura de races desnudadas (por recesiones) hasta el LAC. -Incremento de dimensiones corono-apical y vestbulo-lingual de los tejidos gingivales. -Establecimiento de una adecuada profundidad de vestbulo si fuera necesario. -Formacin de una enca adherida en volumen e integridad. -Cuando se realizan injertos, hay que obtener una insercin biolgica entre el tejido injertado y la superficie radicular, con un surco poco profundo

Recesin Gingival:
-Es la exposicin de la superficie radicular debido a un desplazamiento hacia apical del margen gingival. -Puede permanecer estable en el tiempo, libre de inflamacin y con NIC estables, sin que sea considerado un problema mucogingival. -En ese caso slo es un problema esttico. *Recesin como problema Muco-Gingical en los casos en que hay: -Inflamacin gingival. -Recesin gingival. -Presencia de zonas con poco o nada de enca adherida. Ninguno en forma individual constituye un problema muco-gingival, solamente la combinacin de las tres lo es. *Factores causales de recesin gingival: -Inflamacin gingival asociada a P.B. -Formas generalizadas de Enf. Periodontal destructivas. -Cepillado traumtico y vigoroso. -Malposicin dentaria. -Inserciones musculares altas. -Factores Iatrognicos. -Movimientos ortodncicos vestibulirazacin. *Factores Predisponentes: -Malposicin dentaria. -Enca adherida muy delgada. -Dimensin corona apical estrecha de la enca. -Inflamacin gingival. 3

 Recubrimiento radicular en el tratamiento de las recesiones:

*Clasificacin de las recesiones (Miller 1985): -Clase I recesin del margen, que no se extiende ms all de la lnea o unin mucogingival. No hay prdida de hueso ni de tejido blando interdentario. Se puede predecir una completa cobertura radicular. -Clase II la recesin marginal va ms all de la IMG, sin prdida sea ni de tejidos blandos interdentarios. Se puede predecir una cobertura completa radicular. -Clase III recesin marginal ms all de la UMG, hay perdida sea y tejido blando interdentario o mal posicin dentaria. Se puede predecir una cobertura radicular parcial. -Clase IV recesin ms all de la UMG, con prdida sea y tejido blando avanzada a nivel interdentario y malposicin severa o ambas. No hay posibilidad de cobertura radicular.

*Prsnostico: -Bueno clase I y II. -Dudoso clase III (cobertura parcial). -Malo clase IV (no obtengo cobertura). *Procedimiento de recubrimiento radicular: 1.-Procedimiento con injertos de tejido blando pedunculado o colgajo que sea pedunculado significa que est unido a su tejido dador de pedculo vascular, es decir, recibe un aporte vascular de su mismo tejido. 2.-Procedimiento con injertos de tejidos blandos libres el injerto es independiente de la zona dadora

*Tipos: -De espesor total o mucoperisticos. -Espesor parcial o mucosos. *Principios generales: -El colgajo debe tener base amplia que incluya suficiente aporte vascular. -El tamao del colgajo en su relacin alto-ancho no debe exceder 2:1. -Los colagjos de espesor parcial que cubrirn reas avasculares no deben ser muy delgados. -Las suturas deben ser estrechas con una mnima tencin, y un tejido manejado suavemente durante la ciruga. -La parte apical de los colgajos periodontales debera ser de grosor total cuando sea posible.

Colgajos:

1.-Injertos de tejido blando pedunculado o colgajo:

*Tipos: a.-Colgajos Rotacionales: i.-Colgajo Desplazado lateralmente. ii.-Colgajo de doble papila. b.-Colgajo Desplazado o Posicionados: i.-Colgajo desplazado o posicionado coronalmente. ii.-Colgajo con reubicacin semilunar. c.-Colgajos Rotacionales o desplazados y RTG: -Incluye la colocacin de una membrana entre el injerto y el colgajo.

a.-Colgajos Rotacionales:
*Tcnica clsica: i.-Colgajo de Desplazamiento lateral en recesiones localizadas, se utiliza para cubrir races aisladas que tengan buen sitio donante. -Elevacin de un colgajo de espesor total en rea donante adyacente al defecto. -Desplazamiento del colgajo para cubrir superficie expuesta. -Para evitar la recesin de la zona adora el autor sugiere no incluir tejido marginal en el colgajo. -Algunos autores aconsejan el uso de un colgajo de espesor parcial para evitar la recesin en el sitio donante. *Modificacin del colgajo de Luke y Warren: -Colgajo de doble papila. -Colgajo rotado oblicuo. Se hacen los colgajos se sutura se recubre con un apsito quirrgico por 7-5 das.

b.-Colgajos Desplazados:
i.-Los colgajos mucosos al ser tallados ms all de la unin mucogingival, pueden desplazarse en posicin coronaria, para cubrir superficies radiculares expuestas. A 5 mm ms apical de la resecin se incinde el periostio se diseca (sin perforar la fibra mucosa) se pule la raz y se pone el colgajo ms coronario y se sutura con apsito por 7 14 das. Con esto se baja in poco el vestbulo por lo que necesito tejido para desplazarlo. *Indicaciones: -Recibrir un solo diente. -Recubrir varios dientes siempre y cuando haya suficiente tejido donante.

*Tcnica: -Colgajo de espesor parcial que comprende la zona de la recesin. -Hacia la zona apical del margen del tejido blando retraido se diseca un colgajo de espesor total para dar mximo grosor a los tejidos que cubrirn la raz. -A 3 mm de la zona apical de la recesin se incinde el periostio horizontalmente y se hace diseccin roma de la mucosa alveolar, que permitir al colgajo o mucosa reubicarse fcilmente en la zona coronaria de LAC. -El colgajo se desplaza coronariamente y se ubica en el lecho receptor fijndose al LAC con suturas C.Q. por 8 15 das. *Modificacin de la tcnica: ii.-Colgajo semilunar desplazado coronariamente incisin semilunar hacia la zona apical de la recesin y a una distancia del margen que se de aproximadamente 3 mm mayor que la profundidad de la recesin. -El contorno de la incisin paralela a la curvatura del margen hasta las papilas de cada diente. -Diseccin de espesor parcial del tejido vestibular mediante incisin semilunar apicalmente al nivel de la incisin semilunar. -Desplaza el colgajo y se reubica en la zona coronaria a nivel del LAC -Estabilizan con presin suave por 3 4 minutos. -No necesita suturas. -C.Q. Se utiliza en grupos de pd superiores y no inferiores por la gravedad.

c.-Colgajos combinados con membrana (RTG):

-Se propuso el uso de membranas como un complemento al tratamiento de recesiones, junto con colgajos, con el fin de interponer un elemento biocompatible entre colgajo y la superficie radicular y promover la regeneracin del periodonto. -El concepto clnico es establecer un espacio para la formacin de tejido, entre la superficie radicular y la cara interna de la membrana, y que se mantenga durante la cicatrizacin.

-Las membranas pueden ser no reabsorbibles de politetrafluoretileno expandido (e-PTFE) reforzado con titanio. membrana bioreabsorbible o biodegradable: a) Naturales mb. de colgeno. b) Sinteticas derivados del cido poligliclico. Son preferibles las membranas reabsorbibles ya que requieren una sola intervencin.

2.-Injertos Libres Autogenos:

*Tipos: a.-Injerto Gingival libre epitelizado tomado del mismo individuo, generalmente se utiliza la mucosa palatina porque adems permite queratinizacin. Tambin llamado Total o Completo. b.-Injerto de tejido conjuntivo subepitelial al que se le ha eliminado el epitelio. Se obtiene tambin de la mucosa palatina. *Indicaciones: -Cuando no existe suficiente tejido donante en el rea adyacente a la recesin. -Cuando se necesita un tejido marginal ms grueso. -Puede efectuarse en dientes dislocados o en grupos. *Factores en la seleccin del tratamiento: -Profundidad y ancho de la recesin. -Disponibilidad de tejido donante. -Presencia de insercin musucular. -Esttica. *Acciones previas al recubrimiento radicular: -Eliminacin de la P.B. supragingival y subgingival. -Pulido Radicular. -La presencia de una obturacin en la raz no contraindica el procedimiento pero se debe eliminar la obturacin antes de cubrir la raz con tejido blando.

*Tcnica de un paso de Miller: -Se coloca el injerto directamente sobre la superficie radicular. -Pulido radicular y eventualmente el acondicionamiento radicular. -Preparacin del sitio receptor de 3 4 mm de ancho hacia apical y a los lados de la recesin. -Incisin horizontal en ngulo recto sobre la papila, a cada lado del diente afectado creando un margen. -Incisin verticales desde incisiones desde incisin horizontal, hasta 4 5 mm apical a la recesin, proximales a los dientes adyacentes. -Incisin intrasacular se hace una incisin dividida para diseccin aguda del epitelio y de la porcin superficial del conjuntivo en el rea demarcada y eliminacin del tejido en el rea apical, manteniendo un periostio intacto en esa zona. -Plantilla en papeles de aluminio de rea a injertar y llevarlo a la zona dadora palatina. -Diseccin aguda del injerto de 2 3 mm de espesor. -Posicionar injerto en sitio receptivo. -Sutura del injerto en el sitio receptor y compresin. -C.Q. en sitios dador y receptor. *Tcnica de 2 pasos: -Se aplica un injerto en la zona apical de la recesin y luego de cicatrizar (2-3 meses) se hace una segunda intervencin con un colgajo desplazado coronalmente para cubrir la recesin. -Se obtiene as: -Un aumento de la enca adherida. -Una mayor profundidad del vestbulo. -Logra cubrir la recesin.

2.-Injerto libre de Tejido Conjuntivo Subepitelial:

-Usa un injerto de tejido conjuntivo para cubrir directamente la raz expuesta. -Cubre recesiones ailadas o mltiples. *Tcnica: -Incisin horizontal a 2 mm de la punta de la papila, diseccin, de colgajo mucoso, respetar papilas, e insicin verticales 1 2 mm lejos del margen de, los dientes adyacentes. -Raspado y pulido radicular. -Obtencin de un injerto de tejido conjuntivo de paladar, con incisin horizontal de 3 4 mm de margen de PM y M con incisiones cortas en cada extremo. Se retira una hoja del tejido conjuntivo, liberndolo de grasa y tejido glandular. -Sutura del colgajo palatino. -Se coloca este injerto de tejido conjuntivo sobre races desnudadas y su borde aproximadamente a 1 mm apical al LAC. -Se cubre el injerto con el colgajo de espesor parcial que se sutura sobre el injerto. A lo menos 2/3 del injerto deben estar cubiertos por el colgajo. -Luego se eliminan las suturas y se vuelven a cubrir. *Variante de la tcnica: -Tcnica del Sobre el injerto conjuntivo creando un "sobre" preparado con una incisin de espesor parcial tunelizado desde el margen. -Parte de este injerto descansar sobre la superficie radicular hacia el margen. -Luego se cubre con apsito quirrgico por 7 14 das. *Ventajas de los Injertos Libres sobre los subepiteliales cuando es necesario aumentar la cantidad de enca adherida libre: -En reas con poca profundidad vestibular, con o sin presencia de insercin muscular o frenillos, el injerto conjuntivo subepitelial da muy pequeo aumento de la enca adherida al reposicionar el colgajo. -Cuando el injerto es de eleccin y se relaciona con odontologa restauradora, se sugiere 5 mm de tejido queratinizado para prevenir recesiones en reas..... -El injerto gingival libre permite lograr un importante aumento del tejido gingival queratinizado, el conjuntivo subepitelial, resulta con una pequea si nada, en aumento de la enca adherida.

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 Falta de Enca Adherida:

*Aumento de la EA: -De acuerdo estudios clnicos longitudinales, no es necesario una determinada cantidad de enca adherida para el mantenimiento de la entegridad del periodoncio. -Los autores de esos estudios demostraron que en una zona mnima..... -Lang y Coe sugieren que es necesario un ancho mnimo de 2 mm. de E.A. presente para que exista un tejido gingival sano. Zonas con 1 mm o menos de Enca Adherida a menudo presentan signos de inflmacin. -reas con menos de 2 mm de E.A. implican un alto riesgo de recesin gingival. *Indicaciones para el E.A.: -La presencia de una zona estrecha perse, no determina un diagnstico patolgico, y no justifica la ciruga. -Dificultad para controlar la PB y cepillado. -Dificultad para masticacin por interferencia de la mucosa de revestimiento. -Cuando se planifican un tratamiento de orotodoncia *Procedimiento quirrgico. -Colgajo desplazado apicalmente. -Injertos libres de enca. -Injertos libres de conectivo subepitelial. -Intervenciones de profundizacin de vestbulo. Injertos: *Tipos: 1.-Pedunculados o Colgajos desplazados mantienen su relacin con el sitio donante. 2.-Injertos libres no tienen conexin con el rea donante. Se usan comnmente para el aumento de enca adherida.

1.-Colgajo Desplazado Apicalmente:

-Esta tcnica con algunas variantes puede usarse para la eliminacin del saco y/o para el aumento de la Enca Adherida. -Dependiendo de sus propsitos, el colgajo puede ser de espesor parcial o total. 11

2.-Injertos Gingivales Libres:

-Despus de 24 semanas, los injertos sobre un hueso denudado o sobre periostio, sufren una contraccin que vara entre 25 50%. -La mayor contraccin se produce en las primeras 6 semanas por lo que es importante calcular el tamao del injerto. -La indicacin de para un I.G.L. se basa en la presencia de -Enca adherida insuficiente. -Recesin Gingival progresiva. -Inflamacin. *Tcnica: -Preparacin del sitio receptor preparacin de un lecho periostico libre de insercin musculares, por diseccin aguda. -Toma de injerto de mucosa palatina de un espesor aproximado de 1,5 a 2mm, con un molde de papel alumunio estril del sitio receptor. -Se transfiere el injerto al lecho receptor y se sutura incluyendo el periostio o enca adherida adyacente. -Ejercen presin sobre el injerto por 5 minutos aproximadamente para eliminar la sangre y exudado entre injerto y lecho. -Proteccin de las zonas operadas con C.Q. y un dispositivo de acrlico para la zona palatina. Mantener el apsito por 7 a 14 das. -Retiro de C.Q. en 7 a 14 das. *Variantes de la tcnica clsica: -Tcnica de Acorden de Rateitshack en el injerto libre obtenido se hacen incisiones alternadas en los bordes, lo que permite cubrir un rea 1.5 veces ms ancha que el injerto. -Tcnica de la Tira de Han obtener 2 tiras de tejido de 1 mm de ancho y del largo del defecto; se coloca en la base y en el centro del lecho receptor y se sutura. -Tcnica de tejido conjuntivo el tejido conjuntivo lleva el cdigo gentico del epitelio superficial para que queratinice. Slo el tejido conjuntivo de la zona queratinizada se puede usar como injerto. Las ventajas es que permite obtener debajo de un colgajo palatino que despus se sututa en su lugar para que cicatrice por primera intencin. Cicatriza a las 10 semanas. Toman pequeos trozos de piel dadora parra cubrir grandes espacios.

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 Eliminacin de Frenillos o Insercin Musc. Bajas:

-El frenillo es un pliegue de mucosa, que contiene regularmente fibras musculares, y que inserta los labios y mejillas a la mucosa alveolar, enca o ambos y al periostio subyacente. -El frenillo se convierte en un problema si su insercin est muy creca del margen gingival, ya que puede traccionar la enca sana y facultar la acumulacin de irritantes. -Puede traccionar la pared blanda de un saco y agravarlo, interfiriendo con la cicatrizacin posterior a la terapia, contribuir a la formacin de sacos al interferir con el cepillado y control de la P.B. -Los frenillos linguales no solo pueden traccionar el margen, adems pueden interferir con la fonacin. *Eliminacin de frenillos: -La frenectoma elimina totalmente al frenillo e incluye su insercin en el hueso subyacente solucionando un problema Mucogingival. *Indicaciones de eliminacin de frenillos : -Para liberar el labio o lengua por inserciones de frenillos aberrantes o por insercin muscular cortas, como frenillos linguales que impiden modular bien. -Cerrar distemas en ortodoncia producto de los frenillos. -Instalacin de dispositivo sobre rebordes. -Desdentados insercin de frenillos o msuclos. -Facilita la higiene bucal. -Evitar las tracciones sobre la enca. *Prueba para determinar si el frenillo est corto o no: -Si al traccionar el labio se separa el margen gingival o se pone izqumico se deber hacer ciruga (frenectoma).

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*Tcnica: -Previa anestesia, se toma el frenillo con un apinza hemosttica, que se isnerta hasta la profundidad del vestbulo. -Corta con tijeras o bistur, sobre o bajo la pinza hemosttica. -Se retira la porcin triangular del frenillo que se mantiene tomado con la pinza hemosttica quedando un lecho romboidal. -Incisin horizontal hasta el tejido seo, incidiendo el periostio. -Hemostasia. -Sutura los bordes de la herida al periostio, o borde con borde. El rea puede cubrirse con un injerto libre en ocasiones. -Se cubre el rea con apsito periodontal. -Retira de suturas y apsitos a los 15 das. Plasta en Z retiro del frenillo, sin resecarlo. *Observaciones Finales: -La ciruga MG debera resultar en un aumento de la dimensin bucolingual y coronoapical de los tejidos gingivales, en el establecimiento de una adecuada profundidad vestibular donde sea necesario. -El nuevo ancho de la enca adherida que se ha formado, debera tener suficiente volumen e integridad para asegurar un adecuado sello epitelial. -Cuando se efecta la CMG para cubrir races expuestas, los procedimientos M.G. debieran dar resultados adicionales en la cobertura de las races previamente denudados, hasta el LAC y tambin incluir la insercin biolgica entre el tejido que se injerta y la superficie radicular, dando como resultado un surco ms profundo. -Se han descrito una variedad de tcnicas quirrgicas M.G. las que se incluyen en cuatro categoras generales: -Injertos pediculados o clagajos. -Injertos Libres. -Combinacin de las 2 tcnicas anteriores. -R.T.G.

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-Se ha propuesto para solucionar la falta de enca adherida, vestbulos poco profundos y frenillos que provocan traccin del tejido gingival, el procedimiento de injerto libre mucoso epitelizado tomado del paladar. -El grosor de 2 mm o ms del injerto mucoso libre pasa el recubrimiento de races descubierto por Miller y otros, demostr xito en la cobertura radicular especialmente para mejorar el sitio dado inadecuado o insuficiente . -El proceso combinado de 2 pasos de Injerto Libre insuficiente, seguido por un colgajo proporcionado lateral o coronariamente, resulta tambin en un mejoramiento de la cobertura radicular. -En zonas con menos de 2 mm de Enca Adherida, existe un alto riesgo de recesin, por lo que debe evaluarse cuidadosamente la presencia de inflamacin y/o recesin. -Se puede utilizar la prueba de la tensin para establecer si el complejo gingival es adecuada para mantener la salud gingival la movilidad del margen es un signo absoluto de indicacin quirrgica. -La tcnica de injerto libre puede ser la mejor opcin para cubrir recesiones, si es necesario un aumento de la dimensin coro-apical del tejido queratinizado y en casos de vestbulo poco profundos. -La preparacin de las races denudadas es de primera importancia en el xito de los procedimientos de cobertura. -La preparacin qumica de la superficie radicular con c. ctrico o TCL (tetraciclina) es discutible y sus resultados son inciertos y poco significativos.

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