PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS TANJUNG AGUNG PALIK

Jalan. KM 40 Desa Tanjung Agung Kecamatan Tanjung Agung Palik Kab.Bengkulu Utara
Kode Pos 38374 Telepon 08117380917 Email : tanjungagungpalik2018@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR: /TU-UP/SKS/PKM-TAP/XII/2023

Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada Puskesmas Tanjung Agung Palik Kecamatan
Tanjung Agung Palik Kabupaten Bengkulu Utara, menerangkan bahwa pada hari ini telah menerima
seseorang:

Nama : Elvi Sukaisih

Tempat/Tgl.Lahir : Perbo, 16 Februari 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Perbo Kec.Kerkap
Keperluan : Persyaratan Untuk KPPS

Setelah dilakukan pemeriksaan secara fisik, ternyata yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT / TIDAK
SEHAT*)
a. Baik untuk semua jenis pekerjaan
b. Baik untuk semua jenis pekerjaan dengan syarat-syarat tertentu
c. Baik untuk jenis pekerjaan tertentu
d. Tidak baik untuk semua jenis pekerjaan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.
Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 66 Kg
Tensi Darah : 130/ 80 mmhg
Jantung : Normal
Paru-paru : Normal
Kolestrol : 230 mg/dl
Gula Darah : 180 mg/dl
Penglihatan Warna : Tidak Buta Warna
Golongan Darah : -

Berlaku selama : 3 Bulan

*)Coret yang tidak perlu
Tanjung Agung Palik, 11 Desember 2023

Dokter Yang Memeriksa

dr.Malinda Utari
NIP.199312072022032017
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS TANJUNG AGUNG PALIK
Jalan. KM 40 Desa Tanjung Agung Kecamatan Tanjung Agung Palik Kab.Bengkulu Utara
Kode Pos 38374 Telepon 08117380917 Email : tanjungagungpalik2018@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR: /TU-UP/SKS/PKM-TAP/X/2023

Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada Puskesmas Tanjung Agung Palik Kecamatan
Tanjung Agung Palik Kabupaten Bengkulu Utara, menerangkan bahwa pada hari ini telah menerima
seseorang:

Nama : Jomra Sugianto

Tempat/Tgl.Lahir : Penyangkak, 28-06-1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Alun Dua ,kec.Tanjung Agung Palik Kab. B/U
Keperluan : Persyaratan Untuk Pembuatan SKCK

Setelah dilakukan pemeriksaan secara fisik, ternyata yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT / TIDAK
SEHAT*)

a. Baik untuk semua jenis pekerjaan

b. Baik untuk semua jenis pekerjaan dengan syarat-syarat tertentu
c. Baik untuk jenis pekerjaan tertentu
d. Tidak baik untuk semua jenis pekerjaan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 67 Kg
Tensi Darah : 100 / 80 mmhg
Jantung : Normal
Paru-paru : Normal
Kolestrol : -
Gula Darah : -
Penglihatan Warna : Tidak Buta Warna
Golongan Darah : -

Berlaku selama : 3 Bulan

*)Coret yang tidak perlu

Tanjung Agung Palik, 26 Oktober 2023

Dokter Yang Memeriksa

dr.Malinda Utari
NIP.199312072022032017
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS TANJUNG AGUNG PALIK
Jalan. KM 40 Desa Tanjung Agung Kecamatan Tanjung Agung Palik Kab.Bengkulu Utara
Kode Pos 38374 Telepon 08117380917 Email : tanjungagungpalik2018@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR: 111/TU-UP/SKS/PKM-TAP/VI/2023

Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada Puskesmas Tanjung Agung Palik Kecamatan
Tanjung Agung Palik Kabupaten Bengkulu Utara, menerangkan bahwa pada hari ini telah menerima
seseorang:

Nama : Indah Soraya

Tempat/Tgl.Lahir : Tanjung Agung, 03-07-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Tanjung Agung
Keperluan : Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan

Setelah dilakukan pemeriksaan secara fisik, ternyata yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT / TIDAK
SEHAT*)

a. Baik untuk semua jenis pekerjaan

b. Baik untuk semua jenis pekerjaan dengan syarat-syarat tertentu
c. Baik untuk jenis pekerjaan tertentu
d. Tidak baik untuk semua jenis pekerjaan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Catatan:
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Tensi Darah : 110 / 70 mmhg
Jantung : Normal
Paru-paru : Normal
Kolestrol : 193 Mg/Dl
Gula Darah : 102 Mg/Dl
Penglihatan Warna : Tidak Buta Warna
Golongan Darah : O

Berlaku selama : 3 Bulan

*)Coret yang tidak perlu

Tanjung Agung Palik, 26 Juni 2023

Dokter Yang Memeriksa

dr.Malinda Utari
Nip.199312072022032017

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

 PUSKESMAS TANJUNG AGUNG PALIK
Jalan. KM 40 Desa Tanjung Agung Kecamatan Tanjung Agung Palik Kab.Bengkulu Utara
Kode Pos 38374 Telepon 08117380917 Email : tanjungagungpalik2018@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR: 123/TU-UP/SKS/PKM-TAP/VII/2023

Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada Puskesmas Tanjung Agung Palik Kecamatan
Tanjung Agung Palik Kabupaten Bengkulu Utara, menerangkan bahwa pada hari ini telah menerima
seseorang:

Nama : Muhammad Alsa Ramadhan

Tempat/Tgl.Lahir : Bengkulu,14-01-1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Jl.Putri Gading Cempaka RT.06 RW.02 No.88,
Penurunan, Ratu Samban
Keperluan : Persyaratan Melamar Pekerjaan

Setelah dilakukan pemeriksaan secara fisik, ternyata yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT / TIDAK
SEHAT*)

a. Baik untuk semua jenis pekerjaan

b. Baik untuk semua jenis pekerjaan dengan syarat-syarat tertentu
c. Baik untuk jenis pekerjaan tertentu
d. Tidak baik untuk semua jenis pekerjaan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Catatan:
Tinggi Badan : 179 Cm
Berat Badan : 90 Kg
Tensi Darah : 100 / 70 mmhg
Jantung : Normal
Paru-paru : Normal
Kolestrol : 180 Mg/Dl
Gula Darah : 102 Mg/Dl
Penglihatan Warna : Tidak Buta Warna
Golongan Darah : A

Berlaku selama : 3 Bulan

*)Coret yang tidak perlu

Tanjung Agung Palik, 25 Juli 2023

Dokter Yang Memeriksa

dr.MIRA NITA ANDRIANI

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

 PUSKESMAS TANJUNG AGUNG PALIK
Jalan. KM 40 Desa Tanjung Agung Kecamatan Tanjung Agung Palik Kab.Bengkulu Utara
Kode Pos 38374 Telepon 08117380917 Email : tanjungagungpalik2018@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR: 86 /TU-UP/SKS/PKM-TAP/IV/2023

Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada Puskesmas Tanjung Agung Palik Kecamatan
Tanjung Agung Palik Kabupaten Bengkulu Utara, menerangkan bahwa pada hari ini telah menerima
seseorang:

Nama : Zevin Agustianza

Tempat/Tgl.Lahir : Sawamg Lebar,13-08-2003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Desa Sawang Lebar
Keperluan : Persyaratan untuk Petukaran Mahasiswa Merdeka
2023

Setelah dilakukan pemeriksaan secara fisik, ternyata yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT / TIDAK
SEHAT*)

a. Baik untuk semua jenis pekerjaan

b. Baik untuk semua jenis pekerjaan dengan syarat-syarat tertentu
c. Baik untuk jenis pekerjaan tertentu
d. Tidak baik untuk semua jenis pekerjaan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Catatan:
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 47 Kg
Tensi Darah : 120 / 80 mmhg
Jantung : Normal
Paru-paru : Normal
Kolestrol : 180 Mg/Dl
Gula Darah : 102 Mg/Dl
Penglihatan Warna : Tidak Buta Warna
Golongan Darah : O

Berlaku selama : 3 Bulan

*)Coret yang tidak perlu

Tanjung Agung Palik, 01 April 2023

Dokter Yang Memeriksa

dr.Malinda Utari
Nip.199312072022032017
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS TANJUNG AGUNG PALIK
Jalan. KM 40 Desa Tanjung Agung Kecamatan Tanjung Agung Palik Kab.Bengkulu Utara
Kode Pos 38374 Telepon 08117380917 Email : tanjungagungpalik2018@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR: 120 /TU-UP/SKS/PKM-TAP/VII /2023
Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada Puskesmas Tanjung Agung Palik Kecamatan
Tanjung Agung Palik Kabupaten Bengkulu Utara, menerangkan bahwa pada hari ini telah menerima
seseorang:

Nama : Nadia Asa Fadillah

Tempat/Tgl.Lahir : Lubuk Tanjung,21-06-2023
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl Sepakat Rt.019 Rw 005.Sawah Lebar Baru
Keperluan : `.Kecamatan Ratu Agung Bengkulu
Persyaratan untuk Registrasi Ulang Universitas
Trisakti

Setelah dilakukan pemeriksaan secara fisik, ternyata yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT / TIDAK
SEHAT*)

a. Baik untuk semua jenis pekerjaan

b. Baik untuk semua jenis pekerjaan dengan syarat-syarat tertentu
c. Baik untuk jenis pekerjaan tertentu
d. Tidak baik untuk semua jenis pekerjaan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Catatan:
Tinggi Badan : 170Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tensi Darah : 120 / 80 mmhg
Jantung : Normal
Paru-paru : Normal
Kolestrol : 180 Mg/Dl
Gula Darah : 102 Mg/Dl
Penglihatan Warna : Tidak Buta Warna
Golongan Darah : -

Berlaku selama : 3 Bulan

*)Coret yang tidak perlu

Tanjung Agung Palik, 15 Juli 2023

Dokter Yang Memeriksa

dr.Malinda Utari
Nip.199312072022032017