BERITA ACARA PEMBAHASAN

PENGAWASAN PELAKSANAAN DISTRIBUSI DAN PENGELOLAAN PERSEDIAAN

VAKSIN CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
PADA FASYANKES/DINAS KESEHATAN PROVINSI/KABUPATEN/KOTA……

Pada hari ini, …..tanggal …………. bulan ……… tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
di…..pada pukul …. WIB, kami:

1. N a m a : ….
NIP : ….
Jabatan : ….

Sebagai “PIHAK KESATU ”

2. N a m a : ….
NIP : ….
Jabatan : ….
Sebagai “PIHAK KEDUA” telah mengadakan pembahasan Bersama mengenai hasil
pengawasan Pelaksanaan Vaksinasi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) Tahap III
/ Tahap IV* pada Fasyankes/Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, sebagaimana
tertuang dalam Lampiran.

Tindaklanjut temuan tersebut di atas merupakan wewenang pimpinan obyek

pemeriksaan.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Nama….. Nama…….
NIP …. NIP ……..
 LAMPIRAN BERITA ACARA KESEPAKATAN
HASIL PENGAWASAN PELAKSANAAN DISTRIBUSI DAN PENGELOLAAN
PERSEDIAAN VAKSIN CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
PADA FASYANKES/DINAS KESEHATAN PROVINSI/KABUPATEN/KOTA……

1. Hasil Pengawasan
Dari Hasil Stok Opname atas vaksin program di gudang farmasi entitas pencatatan
Puskesmas ,,,,, per tanggal ………….. (cut off audit), dihasilkan simpulan sebagai
berikut:

Sisa Stok
Sisa Stok Selisih
No menurut Penjelasan
Jenis Vaksin Audited (dosis
. SMILE Selisih
(dosis) )
(dosis)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Sinovac Single
Dose

2. Sinovac Multi 10
Dose

3. Sinovac Multi 2
Dose

4. Astrazeneca
JAPAN 10 Dose

5. Astrazeneca
THAILAND 10
Dose

6. Astrazeneca Uk
8 Dose

7. Astrazeneca
Multi 10 Dose

8. Moderna

9. Sinofarm

Total ....... ....... .......

Dari hasil stok opname, Terdapat selisih hasil stock opname dengan catatan hasil
output SMILE terkait sisa persediaan vaksin di Fasyankes yang tidak dapat
dijelaskan sebesar ….. dosis.

Sehubungan dengan permasalahan tersebut telah diberikan rekomendasi dan

disepakati tindaklanjutnya oleh Puskesmas Sine sebagai berikut (uraikan rencana
tindaklanjut oleh mitra pengawasan):

a. ……
b. ……
2. Temuan Hasil Pengawasan
Temuanhasilpengawasanselainterkaitdenganpersediaandapatdijabarkansesuaiden
gan TAO ataupermasalahan lain yang ditemukandi
lapanganbesertadenganRencanaTincakLanjut yang telahdisepakati.

DemikianBerita Acara Hasil

Pembahasaninidibuatuntukdapatdigunakansebagaimanamestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Nama….. Nama…….
NIP …. NIP ……..