Departamento Farmcia Social

Fundamentos metodolgicos da epidemiologia

Maria das Graas Braga Ceccato 2011

Competncia Conhecer e ser capaz de compreender os fundamentos epidemiolgicos e os principais tipos de estudos epidemiolgicos Conhecer o raciocnio epidemiolgico Habilidade Compreender a investigao epidemiolgica Identificar os principais mtodos utilizados em pesquisa epidemiolgica Identificar o fator de exposio, evento/desfecho/ objeto da investigao, populao e amostra e os principais tipos de estudos epidemiolgicos metodgicos

Conhecimentos Principais estudos epidemiolgicos, suas aplicaes, seus delineamentos Diversos tipos de variveis, populao e amostra

Plano de Aula
Horrio Assunto

13:30-13:50

Terica

Lembrando lguns conceitos

13:50-15:10

Terica

Conceito geral de metodologia em pesquisa cientfica Pesquisa epidemiolgica Populao Variveis Delineamento

Lembrando alguns conceitos

Medidas de ocorrncia de doenas: morbidade

1- Populao em risco

Populao susceptvel doena/agravo

Exemplos:
Populao em risco em um estudo sobre ca de colo uterino

Medidas de ocorrncia de doenas: morbidade

2- Valores absolutos x relativos

Valores absolutos : Nmero absoluto (frequncia absoluta) Valores relativos : Razo Proporo Taxa/coeficiente

Medidas de ocorrncia de doenas: morbidade

3. Incidncia e a Prevalncia

Incidncia: nmero de casos novos que ocorrem em um certo perodo em uma populao especfica sem a doena

Prevalncia: nmero de casos em uma populao definida em um certo ponto no tempo

Medidas de ocorrncia de doenas: morbidade

Incidncia ou Prevalncia? O nmero de estudantes reunidos na sala neste momento uma medida de: R: Prevalncia ponto O nmero de casos novos de infeco pelo HIV em 2007, em Belo Horizonte: R: Incidncia O nmero de partos no Hospital Odete Valadares entre 5 e 15 de maro de 2011, uma medida de : R: Incidncia O nmero de malformaes congnitas nos partos atendidos no Hospital Odete Valadares, uma medida de: R: Prevalncia O nmero de homens com alteraes eletrocardiogrficas sugestivas de infarto do miocrdio ao fazer 50 anos, uma medida de: R: Prevalncia ponto

Coeficiente de

Estudo das doenas cardacas- Coorte de Framinghan Exerccio 1 Prevalncia da cardiopatia isqumica (CI) no exame inicial entre 4469 pessoas com 30-62 anos Idade
No. examin. 30-44 45-62 1.083 941 5 5

Homens
No. com CI Taxa/ 1.000 No. examin. 1.317

Mulheres
No. com CI Taxa/ 1.000 Relao H/M
das TP

1,0

43

46

1.128

21

19

2,4

Total

2.024

48

2.445

28

no medida de risco

Ex: insulina vs diabetes

INCIDNCIA E PREVALNCIA

Jan 2010

Maio

Julho

Set

Nov

Dez 2010

FONTE:Gordis, 2009

INCIDNCIA E PREVALNCIA

Prevalncia

Depende da incidncia anterior e da durao da doena P~ I x D Relao: AP com BI- ex: diabetes BP com AI- ex: resfriado comum

Populao estvel, I e D estveis

P= I xD

insulina vs diabetes
escolha

Taxa de incidncia

N de casos de uma doena ocorrendo na populao durante um determinado perodo do tempo

N de pessoas sob o risco de desenvolver a doena durante esse perodo de tempo

10n

Estudo das doenas cardacas- Coorte de Framinghan Exerccio 2 Incidncia da cardiopatia isqumica (CI) durante um perodo de 8 anos entre 4995 pessoas com 30-59 anos de idade sem CI no exame inicial Idade
No. examin. 30-44 45-62 50-59 825 770 617 2.212 20 51 81 152 24,2 66,3 131,3

Homens
No. com CI Taxa/ 1.000 No. examin. 1.036 955 792 2.783

Mulheres
No. com CI Taxa/ 1.000 Relao H/M
das TI

1 19 53 73

1,0 19,9 66,9

24,2 3,3 2,0

Total

Taxa de incidncia
Para calcular taxas de incidncia:
1-Conhecimento do estado de sade/agravo da populao estudada 2-Data do incio exigncia de determinar uma data do incio (simples ou no) 3-Especificao do numerador nmero de pessoas vs nmero de condies Ex: A mesma pessoa pode sofrer mais de um acontecimento em um mesmo perodo: A- no. Pessoas que se constiparam/pessoas em risco durante um ano B- no. Constipaes/pessoas em risco durante um ano definir quem tem a doena/agravo

Incidncia
Percentual da populao com diagnstico de artrite reumatide. Critrios New York vs critrios da American Rheumatism Association

FONTE:Gordis, 2009

Populao em risco 4)Especificao do denominador

a- Incidncia se refere a novos casos de doena, teoricamente,

s aqueles com probabilidade de adquirir a doena- populao em risco- deveriam ser includos no denominador. Exemplos: cncer uterino

b- como a incidncia cobre um certo espao no tempo, o nmero de pessoas em risco provavelmente varia.

Populao em risco 4)Especificao do denominador

Taxas de incidncia de cncer uterino ajustadas por idades, corrigidas ou no por histerectomias

FONTE:Gordis, 2009

Taxa de incidncia
Dependendo do tipo da populao sob risco a ser usada no denominador teremos a Incidncia acumulada ou Densidade de incidncia

Quando as pessoas sob risco so observadas durante um perodo de tempo definido

Incidncia cumulada: Populao de composio constante: populao fixa (no h entrada/sada) - Ex: investigaes longitudinais de morbidade

Taxa de incidncia acumulada

Nmero de casos novos no perodo t1

populao total sob risco no t1

X 100 mil =

Taxa de incidncia
Exerccio 3 Em 1998 e 1999, 86.893 e 260 casos novos de dengue foram notificados no municpio de Belo Horizonte, respectivamente. A populao de Belo Horizonte, estimada para este perodo, era de 2.100.000 habitantes. a) Que medida de ocorrncia do dengue voc pode calcular com estes dados? R: Coeficiente de incidncia b) Calcule esta medida. 1998199941,38/1000 0,12/1000

c) O que esta medida reflete, para a populao de BH, em relao ocorrncia do dengue?
Diminuio drstica do nmero de casos novos do ano de 1998 para 1999. Pode refletir medidas de interveno para combater a dengue

Taxa de incidncia

Quando NEM todas pessoas sob risco so observadas durante um perodo de tempo definido

populao dinmica

-perdas sofridas pela populao em estudo: por bito, mudanas de

endereo, abandono, doena ou outra ocorrncia -devem ser levadas em conta na anlise dos dados -maneiras de considerar estas perdas

2)Coeficiente de incidncia pessoas- tempo

Nmero de casos novos no perodo to t1

Somatria dos tempos contribudos pela populao total sob risco no perodo to t1

X 100 mil =

Casos novos/ 10.000 pessoas-tempo

-densidade de incidncia

Coorte fechada

Evento: IAM

1
-ANO1- 5p/a -ANO2- 5p/a -ANO3- 5p/a ANO4- 5p/a

-ANO5- 5p/A TOTAL: 25 p/a

4 5

P 1
FONTE:Gordis, 2009

Ex:corrida de frmula 1 2 3 4 5
Anos

Coorte aberta ou dinmica

Evento: IAM

1
-ANO1: 5 p/a

2 3 4 5

P 1
FONTE:Gordis, 2009

Anos

Coorte aberta ou dinmica

Evento: IAM

1
-ANO1- 5 p/a

2 3 4 5

-ANO2- 4 p/a -ANO3- 3 p/a

P 1
FONTE:Gordis, 2009

Anos

Coorte aberta ou dinmica

Evento: IAM

1
-ANO1- 5 p/a

2 3 4 5

-ANO2- 4 p/a -ANO3- 3 p/a -ANO 4- 3 p/a -ANO 5- 2 p/a TOTAL: 17 p/a

P 1
FONTE:Gordis, 2009

Anos

Coorte aberta ou dinmica

Pessoas
1

Tempo total em observao e sem a doena ( em anos)

7 2 7 3 2

Anos de acompanhamento
Perodo sem doena Perodo com doena Perda acompanhamento

Fonte: Beaglehole

Exerccio 6 1- Calcular a densidade de incidncia (coeficiente de incidncia pessoastempo) da doena

2- Calcule a incidncia acumulativa

3- Calcule a durao mdia da doena

4- calcule a prevalncia no quarto ano de acompanhamento do estudo

1- Calcular a densidade de incidncia (coeficiente de incidncia pessoas-tempo) da doena DI= no. casos novos/ perodo tempo em risco de desenvolver doena DI= 3/33 pessoas-ano DI= 9,1 casos por 100 pessoas-ano (3x7+2+3+2=5)

2- Calcule a incidncia acumulativa CI= no. casos novos/no. pessoas livres da doena no inicio estudo CI= 3/7=43 casos por 100 pessoas durante 7 anos

3- Calcule a durao mdia da doena D= no. total de anos com a doena/no. de casos D= (2+5+3)/3= 10/3 = 3,3

4- calcule a prevalncia no quarto ano de acompanhamento do estudo prevalncia depende do ponto no tempo em que o estudo realizado. No. Pessoas com doena/ no. pessoas observadas na populao =2/6= 33 casos por 100 pessoas

USOS DA INCIDNCIA E PREVALNCIA

A estimativa de ambas possibilita o melhor conhecimento da situao, e conseqentemente, direcionamento adequado das aes,no que diz respeito reorganizao de servios, implantao de novos programas, mudanas a introduzir no oramento, etc

Fundamentos metodolgicos epidemiolgicos I

Pesquisa cientfica/epidemiolgica
a atividade cientfica pela qual tentamos descobrimos a realidade (Demo, 1995)

Fenmeno de aproximaes sucessivas da realidade, fazendo uma combinao particular entre teoria e dados
(Minayo, 1993)

Pesquisa cientfica/epidemiolgica
METODOLOGIA: o caminho e o instrumental prprios de abordagem da realidade Deve ser reprodutvel

INCLUI

Referenciais tericos Conjunto de tcnicas O potencial criativo do pesquisador

Pesquisa Qualitativa :

Preocupa-se com um nvel de realidade que no pode ser quantificado

Minayo (1999) diz que a abordagem qualitativa no pode pretender o alcance da verdade, com o que certo ou errado; deve ter como preocupao primeira a compreenso da lgica que permeia a prtica que se d na realidade.

No almeja alcanar a generalizao, mas sim o entendimento das singularidades.

Pesquisa Quantitativa :

aplica-se dimenso mensurvel da realidade segue com rigor um plano previamente estabelecido, baseado em hipteses claramente indicadas e variveis que so objetos de definio operacional empregam instrumental estatstico para a anlise de dados resultados auxiliam o planejamento de aes coletivas e produz resultados passveis de generalizao, principalmente, quando as populaes pesquisadas representam com fidelidade o coletivo

Pesquisa Epidemiolgica :

Variveis Ex: PAS

Medronho, 2006

Parmetros populacionais Ex: obesidade P=30% (estimativa do parmetro)

Acaso

Pesquisa Epidemiolgica :

Medronho, 2006

Pesquisa Epidemiolgica : Processo

Hiptese conceitual

Intermediado pelos Desenhos de estudo

Hiptese operacional

Medronho, 2006

Etapas usuais de uma pesquisa cientfica/epidemiolgica

Desenhos de estudo tm em comum

PERGUNTA

IMPORTNCIA

para cada tipo de pergunta existe um tipo de estudo que melhor responde a pergunta com menor possibilidade de vis

determina a validade do estudo

Causalidade: Caso controle/ coorte P:transversais I:longitudinais Validao teste diagnstico

Ensaios clnicos Coorte Anlise de sobrevida

Pergunta da Pesquisa
Populao Varivel de predio (exposio / interveno) Varivel de desfecho (resultado) Delineamento
Origem das hipteses

Pergunta da pesquisa
A interveno antimictica mais efetiva na preveno da candidase oral em pacientes com cncer recebendo tratamento?
1- Populao (Situao/ Condio/Problema especfico): Pacientes com cncer recebendo radioterapia e/ou quimioterapia 2- Varivel de Interveno: Intervenes (qualquer interveno antimictica) para prevenir candidase oral 3- Varivel de desfecho/Outcome (resultado): ausncia de candidase oral, alvio de dor, etc 4- Delineamento (Comparao/Grupo controle): Delineamento ECR;Placebo, nenhum tratamento, ou outra interveno/

Populao (N)

Amostra (n)

Censos
Seleciona todos os indivduos do campo de interesse da pesquisa, ou seja, o fenmeno observado. AMOSTRA (n)- subconjuntos representativos de uma dada populao PRINCPIOS IMPORTANTES: Deve ser suficientemente grande. De preferncia, os componentes devem ser selecionados ao acaso

AMOSTRA ALEATRIAS
Determina as caractersticas da populao (N), a partir do exame de um pequeno nmero de indivduos(n). Os indivduos so selecionados ao acaso,de modo a obter uma amostra que apresente caractersticas semelhantes da populao.

AMOSTRA ALEATRIAS
Cada indivduo tem a mesma probabilidade de fazer parte da amostra.

AMOSTRA DE CONVENINCIA OU NO ALEATRIAS

uma amostra composta de indivduos que atendem aos critrios de seleo do estudo e que so de fcil acesso do investigador. teis para verificar se um problema existe no Universo em que as pessoas esto inseridas. Problemas: pode produzir estimativas que no correspondem s frequncias realmente existentes na populao.

Varivel
Quantificao ou categorizao de determinada caracterstica de uma amostra ou populao.

Variveis
Qual sua idade? Sua famlia tem quantas pessoas? Voc tem emprego fixo? Quanto seu salrio Qual a renda de sua famlia? Idade Tamanho da famlia Emprego Renda pessoal Renda familiar

Tipo de variveis
Qualitativas ou Categricas Dividem o grupo avaliado em uma ou mais categorias, que so excludentes (cada indivduo s pode estar em uma categoria) Nominais: no existe ordem entre as classes (classificao) Ordinais: existe ordem entre as classes (classificao)

Tipo de variveis
Quantitativas Caractersticas que podem ser quantificadas Discretas:os valores diferem entre si por quantidades fixas. Geralmente so originadas de contagens Contnuas:existem valores intermedirios. Geralmente so originadas de medidas onde necessrio o uso de aparelhos.

Exemplos de variveis
Qualitativas (ou categricas) Nominais: sexo, religio, cor dos olhos, faixa etria Ordinais: estadiamento de cncer Quantitativas Discretas: nmero de consultas por dia, nmero de filhos em uma famlia. Contnuas: peso, altura.

Aula1. Acurcia e Preciso

Mais exemplos...
- Presso arterial
quantitativa contnua

- Estadiamento de cncer de mama

qualitativa ordinal

- Freqncia cardaca quantitativa discreta - Tipo sanguneo qualitativa nominal

Estudos Epidemiolgicos
Escolha do tipo de estudo:

Tipo de Problema Conhecimento j disponvel sobre o problema Recursos disponveis para o estudo Criatividade do pesquisador

Algumas formas de classificao de estudos epidemiolgicos:

Quanto manipulao da exposio Observacional Interveno Quanto ao propsito geral Descritivos Analticos Quanto estratgia de observao Seccional uma nica observao para cada indivduo Longitudinal pelo menos duas observaes Quanto direo temporal das observaes Prospectivo Retrospectivo Transversais Quanto unidade de observao Populao indivduos

Estudos Epidemiolgicos Quanto manipulao (comparabilidade) da exposio

Observacionais: permitem que a natureza determine o seu curso, no h interveno pelo investigador Exemplos: Experimentais (ou de interveno): envolvem tentativas de mudar um determinante de doena, como, exposio, comportamento, progresso de uma doena por meio de um tratamento, sendo similares aos experimentos de outras cincias. Exemplos:
EC (teraputico ou profiltico) Estudo de interveno em comunidades (tratamento de gua que abastece uma comunidade)

Estudos Epidemiolgicos: quanto ao propsito geral

Observacionais - Descritivo:
limita-se em descrever a ocorrncia de uma doena em uma populao primeiro passo de uma investigao epidemiolgica tem o objetivo de informar sobre a distribuio de um evento, na populao, em termos quantitativos Nessa fase possvel responder a questes como quem? quando? onde? (descrever os caracteres epidemiolgicos das doenas relativos pessoa, ao tempo e ao lugar) podem ser dados secundrios (dados pr-existentes, por exemplo, de mortalidade e hospitalizaes) e primrios (dados coletados para ao desenvolvimento do estudo) no tentam analisar associaes entre exposio e efeito

Estudos Epidemiolgicos: Observacionais: Descritivo:

os dados so reunidos, organizados e apresentados na forma de grficos, tabelas com taxas, mdias e distribuio segundo atributos da pessoa, do tempo e do espao

examina incidncia ou prevalncia

No h formao de grupo controle para a comparao dos resultados

Identifica grupos de risco e sugere explicaes para as variaes de freqncia, tambm pode gerar hipteses etiolgicas para investigaes futuras usualmente so baseados em estatsticas de mortalidade

Estudos Epidemiolgicos: Observacionais: Descritivo:

Exemplos:

Costa & Barreto, 2003

Estudos Epidemiolgicos
Observacionais : Analtico:
aborda com mais profundidade as relaes entre o estado de sade e as outras variveis delineados para examinar a existncia de associao entre uma exposio e uma doena ou condio relacionada sade. Subordinados a questes:hiptese, causa, efeito e fator de risco A exposio do indivduo a um fator de risco (obesidade) e a ocorrncia de doena (diabetes). Exposio = Doena H grupo-estudo e grupo-controle O modo como os grupos so formados gera os diversos tipos de estudos analticos

Estudos Epidemiolgicos
Observacionais- Analtico: Exemplos:

Estudos Epidemiolgicos: Observacionais: Analtico:

Os principais delineamentos de estudos analticos so:

a) coorte (prospectivo); b) caso-controle (caso-referncia); c) seccional (transversal); a) ecolgico;

Principais diferenas: -Forma de seleo dos participantes para o estudo -Capacidade de mensurao da exposio no passado

Algumas formas de classificao de estudos epidemiolgicos:

Quanto timing- da eventos ocorrncia direo temporal das observaes (quanto ao momento mensurao da exposio e do desfecho em relao a ocorrncia dos relao cronolgica entre a medida da exposio e da doena e a real dos fenmenos

Prospectivo ou concorrentes tanto a exposio quanto o desfecho so medidos quando ocorrem, durante a investigao (casos incidentes).
-----------------------------

Retrospectivo, histrico ou no concorrentes tanto a exposio quanto o desfecho ocorrem antes da investigao (casos prevalentes).

---------------

---------------

Algumas formas de classificao dos estudos epidemiolgicos

Quanto unidade de observao

Estudos ecolgicos

Unidade de observao um grupo de pessoas ou populaes e no o indivduo Grupo pertence a um rea geogrfica definida estado, cidade, setor censitrio

Classificao dos estudos epidemiolgicos

EXERCCIOS
Classifique os desenhos de estudo descritos a seguir, segundo os eixos: Comparabilidade Estratgia de observao Unidade de observao Mensurao da exposio Mensurao do desfecho Tipo do estudo

EXERCCIOS - 1
Durante o ano de 1982, identificou-se cada criana nascida na cidade de Pelotas e procedeu-se revisao dos registros de nascimento com o objetivo de conhecer, entre outras variveis, o peso ao nascimento. As crianas eram classificadas em dois grupos (peso normal 2.500g e baixo peso <2.500 g), sendo seguidas por um ano. Ao final deste perodo, comparou-se a mortalidade infantil nos dois grupos. Eixo Comparabilidade Estratgia de observao Unidade de observao Mensurao da exposio Mensurao do desfecho Tipo do estudo Descrio Observacional Longitudinal Indivduo Concorrente Concorrente (incidncia) Coorte

EXERCCIOS - 2
Com o objetivo de avaliar uma possvel associao entre uso de reserpina e ca de mama, foram identificadas 100 pacientes internadas por ca de mama (casos novos) em um hospital geral durante um perodo de 2 anos. Estas pacientes foram entrevistadas sendo colhida a informao quanto ao uso prvio de reserpina. Para cada caso eram entrevistados quatro controles, selecionados aleatoriamente dentro do grupo de mulheres internadas por outros diagnsticos durante o mesmo perodo do caso Eixo Comparabilidade Estratgia de observao Unidade de observao Mensurao da exposio Mensurao do desfecho Tipo do estudo Descrio Observacional Longitudinal Indivduo No-concorrente Concorrente (incidncia) Caso -controle

EXERCCIOS - 3
Pesquisadores realizaram um estudo domiciliar com uma amostra representativa de crianas < 5 anos residentes na Rocinha. Durante a visita domiciliar as crianas eram pesadas e medidas sendo classificadas quanto presena de desnutrio. Na entrevista eram colhidas informaes sobre o nvel socioeconmico, o peso ao nascer, histria de internao hospitalar no ltimo ano e a histria de aleitamento materno, sendo avaliado o possvel papel destas variveis como fatores de risco para a desnutrio Eixo Comparabilidade Estratgia de observao Unidade de observao Mensurao da exposio Mensurao do desfecho Tipo do estudo Descrio Observacional Seccional/transversal Indivduo No se aplica No se aplica - Prevalncia Seccional/inqurito/prevalncia

EXERCCIOS - 4
Trezentos pacientes portadores de diabetes mellitus foram alocados aleatoriamente em dois grupos, cada um com 150 pacientes. O primeiro grupo recebeu uma droga higlicemiante nova, enquanto os demais permaneceram em uso de clorpropamida. Os pacientes foram acompanhados por 6 meses e o grau de controle metablico dos pacientes nos dois grupos foi comparado por meio das determinaes de glicemia capilar (dirias) e da hemoglobina glicosilada (aferida a cada 2 meses). Eixo Comparabilidade Estratgia de observao Unidade de observao Mensurao da exposio Mensurao do desfecho Tipo do estudo Descrio Experimental Longitudinal Indivduo Concorrente Concorrente (incidncia) Ensaio Clnico randomizado

EXERCCIOS - 5
Foi realizado para investigar a relao da exposio emisso de partculas areas produzidas pelas indstrias qumicas e de petrleo e a incidncia mdia anual de cncer entre residentes de uma localidade na Califrnia. reas dessa localidade foram classificadas de acordo com os diversos tipos de poluentes. A incidncia de diversos tipos de cncer foi calculada para cada rea de exposio.

Eixo Comparabilidade Estratgia de observao Unidade de observao Mensurao da exposio Mensurao do desfecho Tipo do estudo

Descrio Observacional Seccional Agregado No se aplica No se aplica Ecolgico

Referncias bibliogrficas

1-Pereira, MG. Epidemiologia. Teoria e prtica. RJ: Guanabara Koogan, 1995. 583p. 2-Almeida Filho, N., Rouquayrol, MZ. Introduo epidemiologia. 4. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 282p. 3-ROUQUAYROL, Maria Zlia; ALMEIDA FILHO, Naomar de. Epidemiologia & sade. 6.ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003. 708 p 4-Medronho, RA; Boch, KV; Luiz, RR; Werneck, GL. Epidemiologia. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2009. 5-BEAGLEHOLE, R; BONITA, R; KJELLSTROM, Tord. Epidemiologia bsica. 2.ed. atual. SoPaulo: Santos, 2003. 175 p. 6-GORDIS, Leon. Epidemiologia. 4.ed. Rio de Janeiro: Revinter, c2010. 372 p