PENGURUS PROVINSI

IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA

SUMATERA SELATAN
Jl. Natuna No. 46 Rt 001/001 Kel 26 Ilir Barat 1 Palembang Hp 0821-7874-7556

Palembang, 26 September 2023

Nomor : 039/IPSI-SS/IX/2023
Lampiran :
Perihal : Surat Rekomendasi IPSI Sumsel

Kepada Yth,
Ketua Panitia Pelaksana Kejuaraan
Pencak Silat Musi Bergelora
Di
Palembang

Salam Pencak Silat,

Menindak lanjuti surat ketua panitia pelaksana kejuaraan pencak silat musi bergelora nomor 01/PAN-
MB/PLG/IX/2023 perihal permohonan rekomendasi dan dukungan pelaksanaan Kejuaraan Pencak
Silat Open Tournament Musi Bergelora Dirgahayu Sumpah Pemuda 2023 yang akan di laksanakan
pada :

Tanggal : 30 Oktober – 01 November 2023

Waktu : 08.00 S.d Selesai
Tempat : Hall Hotel Premium, Soekarno Hatta, Palembang

Maka dengan ini pengurus provinsi ikatan pencak silat Indonesia sumatera selatan mendukung
merekomendasi kejuaraan tersebut. Guna untuk mendukung suksesnya kegiatan tersebut, kiranya
saudara berkoordinasi dengan pihak terkait dari Bidang Pembinaan Prestasi dan Lembaga Wasit dan
Juri IPSI Sumatera Selatan

Demikian surat rekomendasi ini dibuat, agar digunakan sebaik-baiknya dan sebagaimana mestinya,
wassalamualaikum wr,wb

PENGURUS PROVINSI
IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
SUMATERA SELATAN

KETUA UMUM

Ir. H. Eddy Santana Putra, MT

 PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT
OPEN TOURNAMENT
MUSI BERGELORA
DIRGAHAYU SUMPAH PEMUDA 2023

Palembang, 26 September 2023

No : 002/PAN-MB/PLG/IX/2023
Lampiran : -
Perihal : Kejuaraan Pencak Silat Open Tournament Musi Bergelora 2023

Kepada Yth,
Bpk/Ibu……………………………….
Ketua IPSI
Kepala Sekolah SD,SMP/MTS, SMA/MA Sederajat
UNIVERSITAS
Kota/Kabupaten Sumatera Selatan

Di Tempat

Assalamu’alaikum wr wb
Salam Pencak Silat!!!

Dengan hormat
Sehubungan dengan tujuan meningkatkan Tali Silaturahmi Dan Pretasi Atlet – Atlet Pencak Silat IPSI
Sumatera Selatan, maka dengan ini kami selaku Panitia Pelaksana Kejuaraan Pencak Silat Open
Tournament Musi Bergelora Dirgahayu Sumpah Pemuda 2023, yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : 30 Oktober – 01 November 2023

Waktu : 08.00 S.d Selesai
Tempat : Hall Hotel Premium, Soekarno Hatta, Palembang

Berhubungan dengan hal tersebut, maka kami bermaksud mengundang seluruh altet – atlet IPSI
Sumatera Selatan mulai dari tingkat Usia Dini/SD, SMP/MTS, SMA/MA, dan DEWASA yang berasal
dari IPSI dan Perguruan Pencak silat Kota/Kabupaten Sumatera Selatan untuk berpartisipasi dalam
kejuaraan ini
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Hormat kami,

PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT

OPEN TOURNAMENT
MUSI BERGELORA
DIRGAHAYU SUMPAH PEMUDA 2023

KETUA

Drs. DARLIS
 PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT
OPEN TOURNAMENT
MUSI BERGELORA
DIRGAHAYU SUMPAH PEMUDA 2023

I. LATAR BELAKANG
Pada masa sekarang ini pencak silat telah mulai berkembang secara pesat, dari sebuah beladiri
tradisional menjad isebuah olahraga prestati yang popular. Populernya pencak silat dapat dilihat
dari dipertandingkan beladiri ini diberbagai tingkat daerah dan lingkup, mulai dari tingkat kota/
daerah, nasional hinga internasional, dari event yang sangat bergensi antara lain PORPROV,
KEJURPROV, PRA PON, PON, SEA GAMES dan KEJURDUN. Berkembangnya pencak silat
menjadi sebuah olahraga prestasi menimbulkan suasana kompetitif yang sehat. Semua pihak
berlomba – lomba untuk mencapaiprestasi setinggi – tingginya dengan mengoptimalkan semua
potensi yang ada. Namun keberhasilan mencetak prestasi tidak lepas dari kualitas pembinaan
latihan pencak silat secara terus menerus.

maka kami selaku panitia musi bergelora akan menyelenggarakan “KEJUARAAN PENCAK
SILAT MUSI BERGELORA DIRGAHUYU SUMPAH PEMUDA TAHUN 2023” yang
dilaksakan pada tanggal 30 Oktober – 01 November 2023
.
Diharap kan melalui kegiatan ini dapat menjadi media meraih prestasi dan dapat meningkatkan tali
silaturahmi, semangat latihan dan prestasi bagi seluruh pelatih dan atlet di sumatera selatan.

II. NAMA KEGIATAN

“KEJUARAAN PENCAK SILAT MUSI BERGELORA DIRGAHUYU SUMPAH PEMUDA
TAHUN 2023”

III. TEMA KEGIATAN

“Menjaga Pencak Silat Sebagai Warisan Leluhur Budaya Indonesia, Menuju Prestasi Yang
Gemilang”

IV. TUJUAN KEGIATAN

• Melestarikan dan menumbuhkan kecintaan terhadap pencak silat sebagai budaya asli bangsa
Indonesia.
• Meningkat kan prestasi atlit Pencak silat Provinsi Sumatera Selatan.
• Mengeratkan tali Persaudaraan antara Perguruan Pencak Silat Se Provinsi Sumatera Selatan.
• Mencari jam terbang dan meningkatkat prestasi atlet pencak silat sumatera selatan.

V. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

Kegiatan akan dilaksanakan pada :
• Tanggal : 30 Oktober – 01 November 2023
• Tempat : Hall Hotel Premium, Soekarno Hatta, Palembang

VI. PESERTA
Peserta yang mengikuti kejuaraan ini adalah seluruh sekolah/instansi/universitas/perguruan
pencak silat yang berada di provinsi sumatera selatan dan luar provinsi yang akan berpartisipasi
dalam kejuaraan tersebut.
➢ PEMASALAN :
o Usia Dini (SD) Usia 8 – 11 Tahun (2015 – 2012)
o Pra Remaja (SMP) Usia 12 – 14 Tahun (2011 – 2009)
 PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT
OPEN TOURNAMENT
MUSI BERGELORA
DIRGAHAYU SUMPAH PEMUDA 2023

➢ PRESTASI :
o Remaja (SMA) Usia 14 – 16 Tahun (2009 – 2007)
o Dewasa (UMUM) Usia 17 – 22 Tahun (2006 – 2001)
VII. KATEGORI PERTANDINGAN
• Pemasalan Usia Dini (SD) Usia 8 – 11 Tahun (2015 – 2012)
KELAS BERAT BADAN GENDER
A 15 - 17 Kg Pa/Pi
B 17 - 19 Kg Pa/Pi
C 19 - 21 Kg Pa/Pi
D 21 - 23 Kg Pa/Pi
E 23 - 25 Kg Pa/Pi
F 25 - 27 Kg Pa/Pi
G 27 - 29 Kg Pa/Pi
H 29 - 31 Kg Pa/Pi
I 31 - 33 Kg Pa/Pi
J 33 - 35 Kg Pa/Pi
K 35 - 37 Kg Pa/Pi
L 37 - 39 Kg Pa/Pi
M 39 - 41 Kg Pa/Pi
N 41 - 43 Kg Pa/Pi
O 43 - 45 Kg Pa/Pi
P 45 - 47 Kg Pa/Pi
Q 47 - 49 Kg Pa/Pi
R 49 - 51 Kg Pa/Pi
S 51 - 53 Kg Pa/Pi
T 53 - 55 Kg Pa/Pi

• Pemasalan Pra Remaja (SMP) Usia 12 – 14 Tahun (2011 – 2009)

KELAS BERAT BADAN GENDER
A 28 - 31 Kg Pa/Pi
B 31 - 34 Kg Pa/Pi
C 34 - 37 Kg Pa/Pi
D 37 - 40 Kg Pa/Pi
E 40 - 43 Kg Pa/Pi
F 43 - 46 Kg Pa/Pi
G 46 - 49 Kg Pa/Pi
H 49 - 52 Kg Pa/Pi
I 52 - 55 Kg Pa/Pi
J 55 - 58 Kg Pa/Pi
K 58 - 61 Kg Pa/Pi
L 61 - 64 Kg Pa/Pi
M 64 - 67 Kg Pa/Pi
 PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT
OPEN TOURNAMENT
MUSI BERGELORA
DIRGAHAYU SUMPAH PEMUDA 2023

• Prestasi Remaja (SMA) Usia 14 – 16 Tahun (2009 – 2007)

KELAS BERAT BADAN GENDER
A 39 - 43 Kg Pa/Pi
B 43 - 47 Kg Pa/Pi
C 47 - 51 Kg Pa/Pi
D 51 - 55 Kg Pa/Pi
E 55 - 59 Kg Pa/Pi
F 59 - 63 Kg Pa/Pi
G 63 - 67 Kg Pa/Pi
H 67 - 71 Kg Pa
I 71 - 75 Kg Pa
J 75 - 79 Kg Pa
K 79 - 83 Kg Pa
L 83 - 87 Kg Pa

• Prestasi Dewasa (UMUM) Usia 17 – 22 Tahun (2006 – 2001)

KELAS BERAT BADAN GENDER
A 45 - 50 Kg Pa/Pi
B 50 - 55 Kg Pa/Pi
C 55 - 60 Kg Pa/Pi
D 60 - 65 Kg Pa/Pi
E 65 - 70 Kg Pa/Pi
F 70 - 75 Kg Pa/Pi
G 75 - 80 Kg Pa
H 80 - 85 Kg Pa

VIII. PERSYARATAN PESERTA DAN OFFICIAL

• Pemasalan :
o Berasal dari Sekolah/Instansi/Universitas/Perguruan Pencak Silat Provinvi Sumatera
Selatan dan luar provinsi.
o Fotocopy Akte kelahiran.
o Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter
o Menyerahkan pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.
o Menyerahkan Surat Rekomendasi dari Sekolah/Instansi/Universitas/Perguruan Pencak
Silat Masing – Masing.
o Mengisi form A, B, C, D dan Surat Izin Orangtua yang telah terlampir di proposal.
o Usia dan Berat Badan sesuai kategori yang dimainkan
o Berkas di masukkan dalam map berwarna merah.
o Tinggi dan berat badan

• Prestasi :
o Berasal dari Sekolah/Instansi/Universitas/Perguruan Pencak Silat Provinvi Sumatera
Selatan dan luar provinsi.
o Fotocopy Akte kelahiran (Remaja).
o Fotocopy KTP (Dewasa).
o Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter.
 PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT
OPEN TOURNAMENT
MUSI BERGELORA
DIRGAHAYU SUMPAH PEMUDA 2023

o Menyerahkan pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.

o Menyerahkan Surat Rekomendasi dari Sekolah/Instansi/Universitas/Perguruan Pencak
Silat Masing – Masing.
o Mengisi form A, B, C dan D yang telah terlampir di proposal.
o Usia dan Berat Badan sesuai kategori yang dimainkan
o Berkas di masukkan dalam map berwarna kuning
Nb :
- Masing – masing kontingen boleh mengirim lebih dari 1 tim
- Masing – masing tim boleh mengirin atlet yang kelasnya sama untuk kategori pemasalan
- Untuk berkas yang asli harap dibawa ketika TM untuk verifikasi data

IX. PERATURAN DAN SYSTEM PERTANDINGAN

• Peraturan pertandingan yang digunakan adalah Peraturan hasil MUNAS IPSI Tahun 2022,
kecuali kategori pemasalan
• Waktu pertandingan 1 menit 20 detik kotor (2 babak) untuk pemasalan.
• Waktu pertandingan 1 menit 30 detik kotor (2 babak) untuk prestasi.
• Penilaian menggunakan penilaian Digital Scoresing.
• Untuk pemasalan system pertandingan mengunakan tinggi dan berat badan, apabila tinggi tidak
sesuai maka akan ditimbang ulang.
• Untuk cedera/kecelakaan pada pertandingan panitia hanya memberikan P3k pada saat kejadian,
Penanganan selanjutnya merupakan tanggung jawab manager/official masing-masing tim.
Panitia hanya menyiapkan Ambulance untuk mengantar kerumah sakit.

X. BIAYA PENDAFTARAN
o Pemasalan :
o Usia Dini (SD) Rp. 150.000.- (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah).
o Pra Remaja (SMP) Rp. 150.000.- (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah).
o Prestasi
o Remaja (SMA) Rp. 200.000.- (Dua Ratus Ribu Rupiah).
o Dewasa (UMUM) Rp. 200.000.- (Dua Ratus Ribu Rupiah).
o Kontingen
o Rp. 100.000.- (Seratus Ribu Rupiah) Perkontingen
o Trasfer melalui :
o Usia Dini (SD) Mandiri A.n Ghea Premarsha S (1130017268354)
o Pra Remaja (SMP) BSB A.n Ghea Premarsha S (17509008731)
o Remaja (SMA)
o Dewasa (UMUM) Mandiri A.n Adilla Wulan D (1130017802715)
o Bukti Trasfer Kirim Ke Cp :
o Usia Dini (SD) Ghea Premarsha S (0822-9812-6391)
o Pra Remaja (SMP)
o Remaja (SMA) Adilla Wulan D (0821-1141-8030)
o Dewasa (UMUM)

XI. WAKTU Dan TEMPAT PENDAFTARAN

 PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT
OPEN TOURNAMENT
MUSI BERGELORA
DIRGAHAYU SUMPAH PEMUDA 2023

o Pendaftaran dibuka setiap hari pada :

Tanggal : 28 September – 27 Oktober 2023
Tempat : Secretariat Pelatda IPSI Sumatera Selatan
o Tehnical Meeting akan Dilaksanakan Pada :
Tanggal : 29 Oktober 2023
Tempat : Hall Hotel Premium, Soekarno Hatta, Palembang

➢ Contak person :
o Usia Dini (SD) Novram Hari Tama (0857-6495-7610)
o Pra Remaja (SMP) GheaPremarsha S (0822-9812-6391)
o Remaja (SMA) M. Ghenta (0812-8842-5816)
o Dewasa (UMUM) Edi Hartawan Lutfi, SH (0852-1095-5084)

XII. PENGHARGAAN
• ATLET :
o Juara I Sertifikat dan Medali
o Juara II Sertifikat dan Medali
o Juara III Sertifikat dan Medali

• UMUM KATEGORI USIA DINI, PRA REMAJA, REMAJA DAN DEWASA

o Juara Umum I Trophy + Alat Latihan
o Juara Umum II Trophy + Alat Latihan
o Juara Umum III Trophy + Alat Latihan

• UMUM
o Juara Umum I Matras 3 Cm Full Gelanggang (Ongkir Ditanggung Pemenang)
o Juara Umum II perlengkapan latiahn senilai Rp. 10.000.000.-
o Juara Umum III perlengkapan latiahn senilai Rp. 5.000.000.-
o Pesilat Terbaik Prestasi Putra Dan Putri Sertifikat dan Trophy perkategori Usia Dini, Pra
Remaja, Remaja Dan Dewasa

• PENENTUAN JUARA UMUM

o Untuk semua kategori (Usia Dini. Pra Remaja, Remaja Dan Dewasa) untuk juara umum
akan dihitung perkontingen dengan perolehan medali emas terbanyak.
o Bilamana terdapat jumlah medali emas yang sama maka, akan dihitung dengan jumlah
medali perak terbanyak.
o Bilamana terdapat jumlah medali perak yang sama maka, akan dihitung dengan jumlah
medali perunggu terbanyak.
o Dan bilamana kedua ataupun ketiga – tiganya jumlah medali yang sama maka, akan
diadakan system undian melalui kartu, koin dll.

XIII. PENUTUP
Demikian proposal ini kami susun dan dipersiapkan dengan sebaik-baiknya, selanjutnya kami
mohon dukungan berupa kritik, saran dan finansial sekaligus izin kegiatan dari Bapak/Ibu untuk
kelancaran kegiatan. Atas dukungan, bantuan, partisipasi dan izin dari Bapak/Ibu kami ucapkan
terimakasih.
 PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT
OPEN TOURNAMENT
MUSI BERGELORA
DIRGAHAYU SUMPAH PEMUDA 2023

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kontingen :……………………………………………..
Alamat :……………………………………………..

Menndaftarkan diri untuk mengikuti “KEJUARAAN PENCAK SILAT MUSI BERGELORA

DIRGAHUYU SUMPAH PEMUDA TAHUN 2023”, dengan anggota kontingen sebagai
berikut :

A. Manager team :…………………………………..

B. Pelatih :…………………………………..
1. ………………..
2. ………………..
3. ………………..
C. Atlet
Seperti tersebut dalam lampiran kelengkapan persyaratan administrasi kamiserahkan
pada :
*1. Bersamaan dengan pengajuan formulir pendaftaran ini
*2. Selambat-lambatnya tanggal.........................................)

*coret salah satu yang tidak diperlukan

……….,………....2023
Kontingen……………
Manager Team

…………………………
( nama lengkap )
 PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT
OPEN TOURNAMENT
MUSI BERGELORA
DIRGAHAYU SUMPAH PEMUDA 2023

DAFTAR ATLET KATEGORI

*USIA DINI / *PRA REMAJA / *REMAJA / *DEWASA
Atlet Putra Kelas Atlet Putri
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T

Nama Kontingen :............................................................

No.Telp :.......................................................
Manajer/Official :.......................................................
Jumlah Atlet :................
Putra :................
Putri :................

..………….,……….2023
Hormar saya
Manager/Official

…………………………..
( nama lengkap )

* lingkari yang diikuti

 PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT
OPEN TOURNAMENT
MUSI BERGELORA
DIRGAHAYU SUMPAH PEMUDA 2023

BIODATA INDIVIDU

NAMA : ……………………………………………………………

TTL : ……………………………………………………………

JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………

ALAMAT : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

KONTINGEN : ……………………………………………………………

KATEGORI : ……………………………………………………………

KELAS : ……………………………………………………………

Photo 3 x 4 Photo 3 x 4

Hormat Saya
Atlet

…….……………………….
( nama lengkap )
 PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT
OPEN TOURNAMENT
MUSI BERGELORA
DIRGAHAYU SUMPAH PEMUDA 2023

SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Manager / Official
Nama Lengkap :...............................................................
Tempat/ Tgl Lahir :...............................................................
Kontingen :..............................................................

Dengan ini kami dari kontingen…………… menyatakan bahwa bersedia:

1. Mematuhi peraturan pertandingan yang ditetapkan saat pertandingan
2. Menjaga keamanan dan ketertiban baik diluar maupun didalam area pertandingan
3. Menjaga kebersihan saat pertandingan berlangsung

Demikian surat ini kami buat dan kami pertanggung jawabkan dan siap menerima sanksi yang
diputuskan panitia jika kami melanggar.

…………,…………….2023
Hormat Saya
Manager / Official

Materai 10.000

……………………………..
( nama lengkap )
 PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT
OPEN TOURNAMENT
MUSI BERGELORA
DIRGAHAYU SUMPAH PEMUDA 2023

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : …………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………...
No. Hp : …………………………………………………...

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah orang tua/wali dari peserta :
Nama : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Kontingen : ……………………………………………………

Melalui surat ini menyatakan bahwa memberikan persetujuan/izin kepada anak saya untuk
mengikuti “KEJUARAAN PENCAK SILAT MUSI BERGELORA DIRGAHUYU
SUMPAH PEMUDA TAHUN 2023” yang dilaksanakan pada tanggal 30 Oktober – 01
November 2023, di hall hotel premium, soekarno hatta, Palembang.
Dan jika ada kendala ataupun kecelakaan dalam pertandingan setelah penanganan medis dari
pihak P3K panitia pelaksana maka, saya tidak akan menuntut pihak panitia pelaksana ataupun
pihak yang lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat sebenar – benarnya dan tidak ada unsur tekanan dan paksaan
dari pihan manapun.

...............,……….2023
Orang Tua/Wali

Materai 10.000

……………………….
( nama lengkap )