Anda di halaman 1dari 2

LEMBARAN PENGESAHAN GAMBAR RENCANA

NAMA PEMOHON :
FUNGSI BANGUNAN :
LOKASI KEGIATAN :

PEMILIK DIGAMBAR OLEH


BANGUNAN/PEMOHON

.................... ....................

MENGETAHUI :
KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN KUPANG

MATELDIUS S. J. SANAM, ST
PEMBINA TK. I
NIP. 19750725 200012 1 002
DOKUMEN RENCANA TEKNIS
GAMBAR BANGUNAN GEDUNG/
PRASARANA BANGUNAN
GEDUNG

NAMA PEMOHON

NOMOR REGISTRASI

JENIS PERMOHONAN PBG

ALAMAT BANGUNAN

FUNGSI BANGUNAN

JENIS BANGUNAN

NAMA BANGUNAN

PENYEDIA JASA

ARCHITECTURE

DISERTAI NAMA & TTD

CIVIL
STRUCTURE

DISERTAI NAMA & TTD

MECHANICAL
ELECTRICAL
PLUMBING
DISERTAI NAMA & TTD

NAMA GAMBAR SKALA

JLH. LEMBAR NO. LEMBAR

Anda mungkin juga menyukai