Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IX

Kantor Cabang AMBON

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 035800011223P000024

*035800011223P000024*
FKTP : SAWA(03580001)

Kabupaten / Kota :
KAB. BURU(0358)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI

Di : RSUD NAMLEA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ROHMIYATI UMATERNATE Umur : 38 Tahun : 10-Oct-1985

No. Kartu BPJS : 0000160058654 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Dental caries (K02)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

11 December 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 11-Dec-2023

Jadwal Praktek : Senin : 00:00 - 00:00, 08:00 - 12:00;08:00 - 12:00

dr. NAHLA ZAIMAH. J
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-Mar-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ROHMIYATI UMATERNATE

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)