SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : SIRWADJI Drs.
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Kalimosodo VIII/23, Malang.
2. Nama : Hajjah RITA INDAH ROSARI, ST.
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kalimosodo VIII/23, Malang.
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya :
Bahwah belum membayar pajak atas penandatangan “Akta Pengikatan Hibah” dan “Kuasa
Hibah”
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar
tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Malang,
YANG MENYATAKAN

SIRWADJI Drs. Hajjah RITA INDAH ROSARI, ST.