Formulir - 6

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH/TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : Muahmmad Fadhil

b. Jenis kelamin : Laki - Laki

c. Pekerjaan/jabatan : Pegawai Swasta

d. Tempat : Jakarta.
tanggal lahir/umur : 8 September 1995/ 28 Tahun;

e. Alamat : Jl Kayu VII No.6 Rt/Rw 003/05

Kelurahan : Kayu Putih

Kecamatan : Pulogadung

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah/tidak lagi*) menjadi anggota
partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU/Bawaslu*) sebagaimana dimaksud
dalam Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Jakarta, 11 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

(…….................................)
Muhammad Fadhil

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
**) Bagi yang pernah menjadi anggota partai politik melampirkan surat keterangan dari
pimpinan partai politik yang bersangkutan