SURAT PERNYATAAN PERWALIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TUMIYO
Tempat/Tgl Lahir : Yogyakarta, 3 April 1951
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun I Desa Sumberhadi Kec. Melinting
Kab. Lampung Timur

Dengan ini saya tersebut diatas bertindak selaku wali dari anak saya yang masih dibawah umur
yang namanya tersebut dibawah ini :

No Nama Tempat/ Tanggal Lahir Pekerjaa Sekolah

n
1. RAVAELI VICO PRATAMA Sumberhadi, 24 Agustus 2015 Pelajar UPTD SDN 1 SUMBERHADI

untuk membuat rekening / mencairkan dana PIP di Bank Tersalur An. RAVAELI VICO
PRATAMA

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya, Apabila
pernyataan ini tidak benar saya bersedia angkat sumpah serta dituntut dimuka Pengadilan sesuai
hukum yang berlaku tanpa melibatkan Pejabat yang mengetahui dibawah ini.

Sumberhadi, 11 Desember 2023

Kepala UPTD SDN 1 Sumberhadi Saya yang tersebut diatas

Materai
Rp 10.000,-

HADIJAH, S.Pd TUMIYO

Mengetahui
Kepala Desa Sumberhadi
Plt Kades

SUMARJONO