.

Batang, 09 Oktober 2023

Kepada Yth:

PerihaI : Pendaftaran Seleksi Pengadaan BUPATI BATANG

PPPK di Lingkungan Pemerintah di
Kabupaten Batang Th. 2023 BATANG

Memperhatikan Pengumuman Sekretaris Daerah Kabupaten Batang

nomor 810/182/2023 tanggal 19 September 2023 tentang Seleksi Pengadaan
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Batang Tahun Anggaran 2023, dengan hormat kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : M Syaiful Mushonif
Tempat tanggal lahir : Batang, 05 Mei 1994
Alamat sesuai KTP : Desa Kedungmalang RT 05 RW 02 Kec. Wonotunggal
Alamat yang dapat dihubungi : Desa Kedungmalang RT 05 RW 02 Kec. Wonotunggal
No HP/Telp : 082322583696
Alamat e-mail : shonif16@gmail.com
Mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Pengadaan PPPK
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang, untuk jabatan :
Nama Jabatan
Kualifikasi Pendidikan pada Ijazah S-1
IPK/Rata-rata Ijazah 3,52
Lokasi Penempatan Sekretariat Daerah
Alamat Link Video
............ *

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas

persyaratan yang kami unggah di portal http://sscasn.bkn.go.id.
Jika dikemudian hari temyata data yang saya sampaikan ini tidak benar
maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian untuk menjadi maklum.

Hormat kami,

M Syaiful Mushonif
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : M Syaiful Mushonif
Agama : Islam
Alamat : Desa Kedungmalang RT 05 RW 02 Kec. Wonotunggal
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik
Negara dan pegawai Sadan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar.

Batang, 09 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

M Syaiful Mushonif