SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN/KOTA* ) OGAN ILIR
KECAMATAN PAYARAMAN
KELURAHAN/DESA*) SERI KEMBANG I
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kelurahan/Desa*) Seri
Kembang I berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS Seri kembang I
Nomor………………………………………………tanggal …………..………..
………………………
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan
Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Seri Kembang I,......Desember 2023

Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS
Kabupaten/Kota*) …..…………….……, Kecamatan ….….…………………. Kelurahan/Desa
………………………..:
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika,
dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. sehat secara rohani;
6. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau
Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima)
tahun terakhir;
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.

Seri kembang I, …..Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan (……………………………)


KABUPATEN/KOTA*) OGAN ILIR
KELURAHAN/DESA*) SERI KEMBANG I
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl Lahir/Usia
4. Pekerjaan/Jabatan
5. Alamat
6. Status Perkawinan
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
b. Nama Istri/Suami
c. Jumlah Anak
7. Riwayat Pendidikan :
a. SD
b. SMP
c. SMA/SMK
d. Diploma
e. Sarjana
f. Magister
g. Doktor
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan
b. Non Kepemiluan
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan
b. Non Kepemiluan
10. Pengalaman Organisasi
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KPPS Foto 4x6
KECAMATAN PAYARAMAN
:……………………………………………………….
: Laki-Laki/Perempuan*)
:……………………………………/……… Tahun
:……………………………………………………….
:……………………………………………………….
:
:……………………………………………………….
:……………………………………………………….
Nama Sekolah Tahun Sekolah
: …………………………… ………-……. Tahun
: …………………………… ………-……. Tahun
: …………………………… ………-……. Tahun
: …………………………… ………-……. Tahun
: …………………………… ………-……. Tahun
: …………………………… ………-……. Tahun
: …………………………… ………-……. Tahun
: ……………………………………, ……….. Tahun
: ……………………………………, ……….. Tahun
: ……………………………………, ……….. Tahun
: ……………………………………, ……….. Tahun
: ……………………………………, ……….. Tahun
: ……………………………………, ……….. Tahun
: ……………………………………, ……….. Tahun
: ……………………………………, ……….. Tahun
: ……………………………………, ……….. Tahun
: ……………………………………, ……….. Tahun
: ……………………………………, ……….. Tahun
: ……………………………………, ……….. Tahun
: ……………………………………, ……….. Tahun
 Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota KPPS.

Seri Kembang I, …….Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

(……………………………)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA SERI KEMBANG I KECAMATAN PAYARAMAN

KABUPATEN OGAN ILIR

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Jln Merdekaa Dusun II RT 03 Seri Kembang I Kecamatan Payaraman Kabupaten Ogan Ilir 30664

DATA CALON ANGGOTA KPPS SERI KEMBANG I

Nama Lengkap :…………………………………………………….

NIK : ……………………………………………………

NKK : ……………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahiir :………………………………………………..Umur : Th

Jenis kelamin : ……………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

……………………………………………………

Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………

Periodisasi Petugas Pemilu : Pertama / Kedua / Ketiga / Keempat / Dst

No HP aktif : …………………………………………………….

No Wa Aktif : …………………………………………………….

Alamat Email Aktif : …………………………………………………….

Jenis HP Anroid : …………………………………………………….

Kapasitas RAM HP : …………………………………………………….

Lensa HP Android : ……………………………………………………

Kecamatan : ……………………………………………………..

Kabupaten : ……………………………………………………..

Kelurahan / Desa ; …………………………………………………….

Riwayat penyakit Bawaan : ………………………………………………………

Panitia Pemungutan Suara Seri kembang I Seri Kembang I , …… Desember 2023

KETUA Calon Anggota KPPS Seri kembang I

TASRIYADI ( …………………………)

*coret yang tidak perlu

Berkas yang harus di Lampirkan

1. Photo Copy KTP

2. Photo Copy Ijazah Setingkat SLTA / Ijazah terakhir di legaliser
3. Pas Photo warna 4 X 6 2 lembar
4. Surat Keterangan kesehatan dan Hasil cek gula darah dan kolesterol dari Puskesmas / Rumah Sakit atau Klink
5. Berkas dalam Map kambing warna biru 2 buah
6. Mengisi Formulir pendaftara dan pernyataan dari KPU
7. Materai 10.000 1 Lembar
8. Berkas kalau sudah lengkap buat 2 Rangkap ( 1 Rangkap asli dan 1 rangkap photo copy )
9. Bersedia mengikuti seleksi administrasi dll
 TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC
KPPS PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN**): ..............................

Tingkatan Badan Ad Hoc : KPPS FOTO

Wilayah Kerja : Kelurahan/Desa Seri Kembang I
Nama Peserta : ......................................................
NIK/Nomor Paspor : ............................................
Tempat/Tanggal Lahir : .........................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Tanggal dan Jam Pendaftaran : ................................... ............ WIB

Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi KPPS KABUPATEN

OGAN ILIR Kelurahan /Desa Seri kebang I Kecamatan Payaraman Pemilu 2024.

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC KPPS PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN*): ..............................

Tingkatan Badan Ad Hoc : KPPS

Wilayah Kerja : Kelurahan / Desa Seri Kembang I
Nama Peserta : .........................................................
NIK/Nomor Paspor : .................................................... FOTO
Tanggal Penyerahan Dokumen : .............................. ................... WIB

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah [ ]
Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai [
]
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)

5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh [ ]

Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon [ ]
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik (hanya
diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai politik)

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan secara fisik
kepada PPS sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc KPPS tersebut adalah benar
serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan sepenuhnya menjadi
milik PPS.

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,

Panitia Pemungutan Suara
Peserta Seleksi KPPS Pemilu 2023

(............................)
(................................ )