BERITA ACARA

Nomor : ........./PL.01.1-BA/kode wilayah/2023

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)

TINGKAT KELURAHAN / DESA .........................
PERIODE BULAN ............... TAHUN 2023
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Pada hari ......... tanggal ......... bulan ......... tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga bertempat di ........., Pukul ......... WITA, PPS .................. telah
melaksanakan Rapat Pleno Rekapitulasi Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) Tingkat
Kelurahan / Desa ............... Periode Bulan ................. Tahun 2023 untuk
Pemilihan Umum Tahun 2024.
Dengan mendasar pada ketentuan Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2022 tentang Penyusunan Daftar Pemilih
dalam Penyelenggaraan Pemilihan Umum dan Sistem Informasi Data Pemilih
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik
Indonesia Nomor 7 Tahun 2023, Keputusan Komisi Pemilihan Umum Republik
Indonesia Nomor 27 Tahun 2023 tentang Pedoman Teknis Penyusunan Daftar
Pemilih Dalam Negeri pada Penyelenggaraan Pemilihan Umum, Surat Edaran Ketua
KPU RI Nomor 695/PL.01-SD/14/2023 perihal Persiapan Penyusunan Daftar
Pemilih Tambahan, dan Surat Edaran Ketua KPU RI Nomor
807/PL.01-SD/14/2023 perihal Kondisi Tertentu Dalam Penyusunan Daftar
Pemilih Tambahan (DPTb), Dalam Rapat Pleno yang dilakukan oleh
PPS ............................ menetapkan Rekapitulasi Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
Periode Bulan ............ Tahun 2023 dalam Pemilihan Umum Tahun 2024 dengan
rincian sebagai berikut:
1. Rekapitulasi Pemilih Pindah Masuk dengan jumlah sebanyak ..... (............)
pemilih dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ..... (............) pemilih dan
pemilih perempuan berjumlah ..... (............) pemilih, tersebar di .....
(............) TPS, sesuai dengan rincian sebagaimana dalam lampiran Berita
Acara ini.
2. Rekapitulasi Pemilih Pindah Keluar dengan jumlah sebanyak ..... (............)
pemilih dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ..... (............) pemilih dan
 pemilih perempuan berjumlah ..... (............) pemilih, tersebar di .....
(............) TPS, sesuai dengan rincian sebagaimana dalam lampiran Berita
Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana

mestinya.
Dibuat di : ........................
Pada Tanggal : .... Oktober 2023

PPS ......................................

1
............................. KETUA 1…………………
.

2
............................. ANGGOTA 2…………………..
.

3
............................. ANGGOTA 3 ………………..
.